Строение кожи человека картинки: D1 81 d1 82 d1 80 d0 be d0 b5 d0 bd d0 b8 d0 b5 d0 ba d0 be d0 b6 d0 b8: стоковые фото, изображения

Как правило, проводится и до операции, и после. Осуществляется лучевая терапия двумя способами: дистанционно или методом внутритканевого облучения. Что касается последнего, то облучают первым делом первичный очаг и область метастазирования. Если опухоль большого размера, то это, как и инфильтративный рост, считается показанием для проведения сочетанного типа химиолучевой терапии.

Паллиативный вид лучевой терапии сочетают с химиотерапией среди пациентов с отдаленными метастазами.

Проводится с целью ликвидации опухоли. Хирургическое лечение будет включать резекцию языка или проведение глоссэктомии. Если рак уже пророс в мягкую ткань вплоть до дна ротовой полости, захватив костные структуры, тогда операция будет сопровождаться резекцией пораженных тканей или челюстной кости.

В дальнейшие периоды послеоперационного восстановления могут быть применены методы пластической хирургии с целью возвращения утраченных структур челюстно-лицевой области. Если произошло метастазирование рака языка в лимфоузлы, тогда они должны быть тоже удалены.

Профилактика.

• Профилактические меры для предотвращения рака языка заключаются в
• Проведении самостоятельных осмотров ротовой полости и языка
• Прохождении профилактических осмотров у специалистов
• отказе от вредных привычек (в отказе от приема алкоголя и курения)
• ликвидации причин, спровоцировавших травмирование слизистой оболочки языка – хорошая обработка пломб после их установки, правильный подбор и установка зубных протезов, а также лечение зубных сколов
• Проведении гигиены полости рта также является важной профилактической мерой.

Внимание, клещи. Какую опасность представляют клещи?

Как прекрасно, когда пробуждается природа, распускаются первые листочки, цветут первые цветочки, появляется черемша, земляника. И так замечательно прогуляться по лесу, наслаждаясь свежим воздухом, теплыми солнечными лучами, нарвать первую зелень ароматной черемши или запашистые ягоды земляники – свежие витамины. Но с пробуждением природы, пробуждаются клещи и так же выходят на прогулки, чтобы насытиться свежей кровью.

Кто такие клещи?

Ещё со школы нам известно, что клещи – это мелкие членистоногие паукообразные существа, относящиеся к царству животных. На Земле существует более 48 тысяч видов клещей. Одни из них живут в лесу и в тайге, сосут кровь мелких грызунов и животных – зайцев, мышей, и прочих обитателей лесных и таёжных массивов. Они не прочь испить кровь у человека, и как только начинается дачный сезон, жертвами клещей становятся дачники и их питомцы, любители лесных прогулок, туристы и люди, выезжающие на пикник.

Другие виды клещей обитают в почве в наших садах и огородах. Они наносят большой вред, высасывая соки из растений, губят урожай, например паутинный клещ, который так же наносит вред и комнатным растениям.

Eщё существуют пылевые или постельные клещи, которые обитают в наших жилищах. Они живут в диванах, в коврах, в подушках и в одеялах. Они совсем маленького размера, их невозможно заметить, но вред они приносят большой, вызывая на коже зуд и красные пятна, а так же аллергические реакции.

А так же клещи бывают – луговые, степные, собачьи, чесоточные, глазные, ушные и другие. Но сегодня мы обратим своё внимание на иксодовых клещей, типичных переносчиков энцефалита и боррелиоза (и других не менее опасных заболеваний) – это таёжный клещ (так же его ещё называют оленьим клещом) и клещ европейский (народное название – энцефалитные клещи).

Где обитают энцефалитные клещи?

Клещи обитают в лесных и таёжных массивах. Они живут под слоем опавших листьев и травы и нападают на свои жертвы, переползая с кустов, с листьев, с травы, а так же с земли. А вот с деревьев, как полагают многие, клещи не спрыгивают.
Как только начинает пригревать солнце, и земля освобождается от снежного покрова, клещи выходят на охоту. Прикрепляются своими цепкими конечностями к листьям растений, перебираются ближе к тропам, по которым передвигается человек, и поджидают свою жертву. У клещей хорошо развито обоняние, и они чуют свежую кровь. А вот видеть клещи не могут, так как у них отсутствуют глаза. Но они способны отличать день от ночи. Попав на человека или животного, клещи ищут подходящее место на теле, чтобы присосаться.

Особенно клещи активны и агрессивны ранней весной, после голодной зимы им необходимо пропитание. Так что подцепить таёжного клеща можно с апреля по июнь, и даже в июле, а европейский клещ лютует с апреля до сентября.

Как выглядят клещи?

Тело клеща состоит из двух отделов – туловища и головки. На спине находится твердый щиток, причём у самца он коричневого цвета и прикрывает всю спинку, а у самки щитком прикрыта лишь треть спинки. Остальная часть спины красно-бурого цвета.

У клещей четыре пары конечностей, которые состоят из шести члеников. На концах этих члеников располагаются коготки с присоской. При помощи присосок и коготков клещ прицепляется к растениям, к одежде человека, к шерсти животных. Позади четвёртой пары ног у клещей находятся дыхательные пластинки.

На головке клеща находится хоботок, имеющий сложное строение и приспособленный для присасывания и удержания на теле жертвы. На хоботке расположен рот, которым клещ прокусывает тело и сосёт кровь. Слюна клеща обладает обезболивающим эффектом и человек не чувствует присасывания клеща. Вирус энцефалита и других заболеваний попадает в кровь человека со слюной клеща, когда клещ сосёт кровь. Сам же клещ энцефалитом не болеет.

Самка крупнее самца. Считается, что только самки присасываются к телу и могут сосать кровь до нескольких суток. Тело самки увеличивается, когда она напивается кровью, становится яйцевидной формы и меняет окраску на серый цвет. Самцы же только кусают человека и долго сосать кровь не способны.

Какие болезни переносит клещ?

Количество людей, укушенных клещами, с каждым годом возрастает. Подцепить клеща всё чаще можно не только в лесу, но и на дачных участках, в городских парках и скверах. Дачники везут их на своей одежде в электричках, в автобусах, в букетах цветов, с урожаем. С одежды людей, посещавших леса, клещи переползают на пассажиров городского транспорта, и человек с ужасом обнаруживает кровопийца, который присосался к его коже.

Из болезней, которые переносят клещи, наиболее известны клещевой энцефалит, геморрагическая лихорадка и болезнь Лайма или боррелиоз.

Симптомы клещевого энцефалита

Клещевой энцефалит передается при укусе энцефалитного клеща. Энцефалит – это опасное вирусное заболевание, которое поражает центральную нервную систему и головной мозг, способно привести человека к инвалидности и даже к смерти.

Выделяют следующие формы энцефалита: лихорадочная, менингеальная, менингоэнцефалитическая, полиомиелитическая.

Первые симптомы заболевания проявляются в течение 1-2 недель после присасывания клеща, заболевание начинается с резкого повышения температуры тела до 39-40 градусов. Высокая температура держится в течение нескольких дней. На первой стадии заболевания происходит размножение вируса в крови и интоксикация организма.

Все формы заболевания начинаются с подъёма температуры тела до 38-40 градусов, отмечаются лихорадкой, общим недомоганием, головными болями в области лба, висков, затылка, вялостью, слабостью, отсутствием аппетита, тошнотой.

В особо тяжёлых случаях поражаются клетки головного и спинного мозга. У человека возникают проблемы с психикой, со зрением и слухом, происходит нарушение сознания, отмечается онемение рук, судороги, параличи. Последние две формы клещевого энцефалита приводят к инвалидности и к смертельному исходу.

При лихорадочной форме отмечаются головные боли, тошнота, слабость, температура держится несколько дней,затем лихорадка прекращается и человек выздоравливает.

При менингеальной форме энцефалита у человека так же отмечаются сильные головные боли, головокружения, светобоязнь и боли в глазах, тошнота и рвота, заторможенность. Лихорадка длится от одной до двух недель.

При менингоэнцефалитической форме,к симптомам, свойственным менингеальной форме добавляются галлюцинации, потеря ориентации во времени и пространстве. У больного человека могут возникнуть приступы эпилепсии, судороги, возможна потеря сознания.

При полиомиелитической форме отмечается утомляемость и сильная слабость и боли в шеи, плечах и руках, снижение чувствительности кожи, подергивание мышц рук, свисание головы на грудь, чувство онемения в тканях рук, ног и атрофия мышц и паралич конечностей.

Заразиться энцефалитом можно не только от укуса клещей, но и раздавив клеща пальцами. Опасность подхватить инфекцию представляет сырое молоко домашних коз, овец, коров, заражённых укусом клеща. Кипячёное молоко не представляет опасности.

Вы можете посмотреть видео о последствиях укуса клеща.

Боррелиоз или Болезнь Лайма

Боррелиоз – это инфекционное заболевание, которое, как и энцефалит, передаётся человеку через укус клеща. Болезнь Лайма имеет ранний период (состоит из двух стадий) и поздний период (третья стадия).

Симптомы боррелиоза

Болезнь начинается с повышения температуры, с озноба, с головной боли. У человека отмечается усталость, слабость и ломота в мышцах. У многих появляется кашель, боль в горле, насморк, у некоторых – тошнота и рвота. На коже, где присосался клещ, появляется красное пятно – мигрирующая кольцевидная эритема, которая появляется на 6- 23 день. Пятно имеет форму круга или овала и увеличивается до диаметра 10-20 см, иногда может достигать более крупного размера. Пятно сохраняется 2-3 недели, ощущается боль, сильный зуд. В зависимости от лечения первая стадия может длиться от 3 до 30 дней и закончится выздоровлением.

Без лечения через 1-3 месяца возбудитель Боррелиоза проникает с кровью во внутренние органы, в мозг человека. У больных отмечаются сильные пульсирующие головные боли, головокружения, боли в груди, одышка. Происходит поражение сердечно – сосудистой системы, развиваются сердечные заболевания, отмечаются боли в сердце. Повреждаются нервная, опорно-двигательная системы. У больных может возникнуть паралич лицевого нерва, серозный менингит, боли в позвоночнике (шейном, грудном, поясничном отделах).

На третьей стадии (развивается от полугода до двух лет) появляются боли в суставах, (наиболее чаще в коленных суставах), развиваются артриты, полиартрит, остеопороз и другие заболевания. Часто случаются поражения кожных покровов.

Болезнь Лайма у каждого человека протекает по- разному:у одних отмечается только первая стадия, у других заболевание начинается со второй или третьей стадии. Но если не проводить лечения, то заболевание приобретает хронические формы и приводит к инвалидности. Так же боррелиозом можно заразиться от некипячёного молока домашних животных.

Предлагаем посмотреть небольшой видео ролик о болезни Лайма.

Что делать если укусил клещ?

Что делать если вы обнаружили на своем теле присосавшегося клеща? Первым делом вам нужно обратиться за помощью в травмпункт, где из вашего тела извлекут клеща и там вам поставят иммуноглобулин от клещевого энцефалита. Если вы застрахованы – бесплатно, а если не имеете страховки придётся выложить кругленькую сумму(чем выше масса вашего тела, тем больше вам придется заплатить за вакцину).

Как вытащить клеща?

Если нет возможности обратиться за помощью в медицинское учреждение, можно извлечь клеща самостоятельно. Вытаскивать клеща следует осторожно, чтобы не повредить его. Вытащить можно при помощи пинцета, подцепив клеща пинцетом у хоботка, ближе к коже, где впился клещ. Дёргать резко не надо, вытягивать клеща нужно аккуратно, раскачивая в сторону и подтягивая вверх.

Если под рукой не оказалось пинцета, можно воспользоваться крепкой ниткой. Петельку из нитки нужно накинуть ближе к хоботку клеща, затянуть и подтягивать нитку вверх, раскачивая клеща из стороны в сторону.
После того, как клещ удалён, место укуса смазать йодом или спиртом.

Клеща нужно завернуть в мокрую ватку или тряпочку и поместить в пузырек с крышкой или коробочку. И отнести на экспертизу на наличие вирусов энцефалита, боррелиоза и других заболеваний в санэпидстанцию. На следующий день нужно позвонить в СЭС и узнать результаты анализов. Если клещ заражён клещевым энцефалитом или болезнью Лайма, то это еще не значит, что вы подхватили инфекцию. Не всегда укус зараженного клеща вызывает заболевание. Просто вас направят для обследования в поликлинику, где сделают анализ крови. Если в крови обнаружат вирусы, вам назначат лечение.

Если не хотите сдавать клеща в СЭС, его нужно уничтожить, лучше всего сжечь. Не забудьте хорошо вымыть руки и пинцет.

Если вы не захотели обращаться за медицинской помощью, следите внимательно за своим состоянием, и если почувствуете недомогание или обнаружите у себя симптомы заболеваний, описанные выше, не откладывайте визит в поликлинику. Своевременное лечение поможет вам избежать страшных осложнений.

Что делать если при самостоятельном извлечении клещ оборвался? Нужно просто аккуратно подцепить его пинцетом и вытащить. Если головка или хоботок клеща глубоко в ранке, и вы боитесь её вытаскивать, можно обратиться в поликлинику. А можно просто смазать ранку йодом и через некоторое время, остатки частей клеща окажутся на поверхности кожи вместе с гнойничком и выйдут, как заноза.

Есть мнение, что присосавшегося клеща можно заставить вылезти из кожи, смазав его маслом. Но специалисты не советуют так поступать, так как клещ от масла задохнётся и умрет, отрыгнув содержимое своего желудка в ранку, и инфекция быстрее проникнет в организм человека.

Профилактика от укуса клеща

Прививки от клещевого энцефалита

Чтобы не подхватить после укуса клеща такую опасную болезнь, как клещевой энцефалит, предусмотрены прививки. Курс состоит из трёх прививок, иммунитет от клещевого энцефалита сохраняется до трёх лет.

Правильная одежда

Если вы собрались в лес или ваша дача соседствует с лесом, вы должны правильно одеваться. Одежда должна закрывать ваше тело. Верхняя одежда заправляется в штаны, а штаны заправьте в носки или в ботинки, сапоги, рукава куртки, кофты, рубашки – с застёгнутыми на пуговицы и плотно прилегающими манжетами, на голову накиньте капюшон или головной убор. На светлой одежде клещ заметнее, так что желательно, надеть светлую одежду.

Каждые 15-20 минут осматривайте свою одежду, своих попутчиков и если обнаружите клеща, снимайте, но не давите руками, лучше сожгите зажигалкой или спичкой. После похода внимательно осмотрите всё своё тело, особое внимание уделите ушным раковинам, подмышкам, паховым областям, шеи. Так же тщательно осмотрите свою одежду и вещи, которые брали с собой в лес, на дачу.

Химическая защита

Для профилактики от укусов клеща применяйте химические средства- крема, аэрозоли, которые продаются в магазинах, в аптеках – это репелленты (отпугивают клещей), акарицидные средства (убивают клещей), а также инсектицидно -репеллентные средства(отпугивают и убивают).

Обработайте химическими средствами одежду – манжеты, воротник, пояса у брюк, а так же одежду вокруг щиколоток, коленей, поясницы, талии, открытые участки тела – лицо, шею, руки.

Дачный участок можно обработать специальными средствами, убивающими клещей.

Будьте внимательны гуляя по лесу, работая или отдыхая на дачном участке. Берегите себя и следите за своим здоровьем!

Особенности строения кожи

Кожа является внешним покровом тела. Она состоит в основном из эпителиальной ткани. Об­щая площадь кожи — 1,5-2 м². Она име­ет три слоя. Первый, внеш­ний — эпидермис (с гр. над и кожа), об­разованный эпителиальной тканью.

Верхний слой эпителия — это крепкие, плотные, ороговелые клетки. Он назы­вается роговым. Именно этот слой за­щищает кожу от механических и хими­ческих повреждений, проникновения воды и микроорганизмов внутрь тела.

На участках кожи, которые чаще всего испытывают механические травмирова­ния, роговой слой утолщается, образуя мозоли. Ороговелые клетки постоянно отслаиваются. На их месте образуются новые, способные к делению.

Под эпидермисом размещён средний слой кожи — дерма, или собственно кожа. В ней есть кровеносные сосуды — рецепторы, которые реагируют на прикасание, сжатие, а также на боль, холод и тепло, разные придатки, пигмент­ные клетки. Последние содержат тёмный пигмент — меланин (с гр. чёрный). Когда человек загорает, количество меланина в клетках значительно увеличи­вается, и кожа приобретает коричневый цвет. Дерма содержит много эластич­ных волокон, расположенных в определённом направлении. Поэтому так называемый рисунок кожи, особенно кончиков пальцев — индивидуальный. Неповторимость рисунка кожи пальцев используют в судебной практике для установления личности (дактилоскопия — с гр. палец и видеть). Когда человек стареет, эластичные волокна частично теряют воду, уменьшаются в размерах и на коже образуются морщины.

Под дермой есть третий, самый глубокий слой — подкожная клетчатка (гиподерма), состоящая из жировой прослойки. Она защищает тело от механических повреждений, сохраняет внутреннее тепло, является местом накопления энергетического вещества — жира.

Рак желудка-симптомы и признаки.

Наверняка вы задаётесь вопросом: что же теперь делать?
Подобный диагноз всегда делит жизнь на «до» и «после». Все эмоциональные ресурсы пациента и его родных брошены на переживания и страх. Но именно в этот момент необходимо изменить вектор «за что» на вектор «что можно сделать».
Очень часто пациенты чувствуют себя безгранично одинокими вначале пути. Но вы должны понимать – вы не одни. Мы поможем вам справиться с болезнью и будем идти с Вами рука об руку через все этапы вашего лечения.

Предлагаем Вашему вниманию краткий, но очень подробный обзор рака желудка.
Его подготовили высоко квалифицированные специалисты торакоабдоминального отделения МНИОИ имени П.А. Герцена – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России..

МНИОИ им. П.А. Герцена – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.

МРНЦ им. А.Ф. Цыба – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.

Анатомия органа

Желудок – орган пищеварения, относится к верхним отделам пищеварительного тракта. Представляет собой полый мышечный орган, располагается между пищеводом и двенадцатиперстной кишкой, в верхнем этаже брюшной полости, занимая преимущественно срединное положение. Объем и размеры желудка варьируют в зависимости от его наполнения. Пустой желудок длиной 18-20см, объем – около 400мл, при наполнении желудка объем его может возрастать до 4л.
Желудок имеет большую и малую кривизну, переднюю и заднюю стенки, и отделы – кардиальный, субкардиальный отделы, дно, тело и антральный отдел с пилорическим каналом, содержащим пилорический сфинктер – циркулярную мышцу, регулирующую поступление пищевого комка в двенадцатиперстную кишку. Вдоль большой и малой кривизны располагаются сосуды (артерии, вены, лимфатические сосуды) и нервные волокна, обеспечивающие питание стенки желудка и регулировку его работы. Вокруг сосудисто-нервных пучков имеется жировая клетчатка, содержащая лимфатические узлы, через которые осуществляется отток лимфы из органа. К передней поверхности желудка прилежит левая доля печени, к задней – поджелудочная железа.
Всего выделяют 4 слоя стенки желудка: слизистая оболочка, подслизистая основа, мышечная оболочка и серозная оболочка. Далее нам пригодятся эти термины для понимания распространенности процесса.

Желудок, как было сказано выше, участвует в переваривании пищи. Это происходит благодаря наличию большого количества желез желудка, которые вырабатывают желудочный сок. Желудочный сок, в свою очередь, с помощью пищеварительных ферментов расщепляет белки и частично жиры. За счёт наличия мышц в стенке желудок перемешивает пищу и желудочный сок, образуя химус — жидкую кашицу, которая проходит дальше, в двенадцатиперстную кишку.
Основная функция желудка – накопление пищевой массы, ее механическая и химическая (с помощью желудочного сока) обработка и продвижение в двенадцатиперстную кишку. Кроме того, желудочный сок содержит соляную кислоту, выполняющую и защитную (бактерицидную) функцию, а также слизистая оболочка желудка выделяет ряд специфических факторов и биологически активных веществ, которые регулируют дальнейшее пищеварение. В процессе желудочного пищеварения всасываются вода, соли, глюкоза.

Рак желудка – это злокачественная опухоль, развивающаяся из клеток внутренней слизистой оболочки желудка. По локализации выделяют опухоли верхних (проксимальных, близких к пищеводу) отделов желудка, средних отделов (тела) желудка и нижних (дистальных, ближе к двенадцатиперстной кишке) отделов, опухоль может распространяться на два и более отдела и приобретать тотальное распространение.
Рак желудка, как и другие злокачественные опухоли, имеет способность прорастать в толщу стенки органа и врастать в прилежащие органы и структуры, а также давать отсевы в ближайшие к органу лимфатические узлы (регионарные метастазы). Рак желудка может распространяться вдоль пищеварительной трубки на пищевод, двенадцатиперстную кишку, а также прорастать в поджелудочную железу, печень, переднюю брюшную стенку, поперечно-ободочную кишку и ее брыжейку. Опухолевые клетки могут переноситься с током крови в другие органы (печень, легкие, кости и др) и давать рост новых очагов (отдаленные метастазы), а также при прорастании наружной оболочки – рассеиваться по брюшной полости и формировать множественные очаги на брюшине (перитонеальная диссеминация).

В мире рак желудка занимает 5 место в структуре онкологической заболеваемости и 2 место в структуре смертности от онкологических заболеваний. Поскольку это заболевание имеет высокий показатель смертности (более 700 000 в год), оно является вторым в структуре онкологической смертности после рака лёгкого. Чаще рак желудка возникает у мужчин. В России рак желудка занимает 5-е место в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями у мужчин, и 6-е – у женщин. За последние 10 лет отмечается тенденция к снижению абсолютного числа первично выявленных больных раком желудка.

По строению опухоли желудка могут очень сильно различаться. Строение клеток опухоли определяет ее «гистологический» тип.
Существует несколько вариантов рака желудка:

Аденокарцинома
Этот вид формируется в железистом эпителии желудка. Аденокарцинома, в свою очередь, подразделяется на высоко-(G1), умеренно-(G2), низко- (G3) и недифференцированную(G4). Чем меньше в опухолевой клетке остается черт «нормальной» клетки (предшественницы), тем ниже степень ее дифференцировки (G1->G4). Одной из наиболее агрессивных разновидностей аденокарцином является перстневидноклеточный рак желудка.

Плоскоклеточный рак
Самый нераспространенный тип опухоли. Появляется между слоями железистого эпителия желудка из плоских клеток.

Железисто-плоскоклеточный рак
Опухоль, в которой сочетаются элементы аденокарциномы и плоскоклеточного рака.

Нейроэндокринная карцинома (включая мелкоклеточный рак желудка)
Редкая высоко злокачественная форма рака желудка, которую можно диагностировать при помощи иммуногистохимического исследования. Отличается высоким потенциалом к метастазированию.

Недифференцированный рак
Помимо раковых опухолей в желудке могут встречаться карциноиды – опухоли из клеток диффузной нейроэндокринной системы, расположенных в желудке. Карциноиды представляют собой полиповидные опухоли, часто множественные, и отличаются более доброкачественным течением по сравнению с аденокарциномами.

Также есть классификация, которую активно используют врачи-онкологи, занимающиеся опухолями желудка. В данной классификации есть всего 2 варианта: рак желудка кишечного типа и диффузного.
Рак желудка кишечного типа сходен по строению с опухолями кишечника (откуда и берет свое название) и представлен отчетливыми железистыми структурами, состоящими из цилиндрического эпителия. Часто причинами развития рака желудка кишечного типа являются факторы окружающей среды, а именно питания и образа жизни, о которых мы поговорим позже. Также значительную роль в возникновении данного типа рака желудка играет бактерия H.pylori.
Для рака желудка диффузного типа не характерно наличие фоновых заболеваний, однако существуют наследственные формы (синдром наследственного рака желудка диффузного типа), обусловленные передачей дефектного гена.
В отличие от рака желудка кишечного типа, для диффузного типа не характерна стадийность поражения слизистой оболочки желудка. В то же время, при этой форме чаще появляется не один, а несколько очагов опухолевого поражения одновременно. Для рака желудка диффузного типа характерно более агрессивное и быстрое течение болезни, а значит методы лечения этой формы также более агрессивны.

Как все злокачественные новообразования, в развитии рака желудка выделяют 4 стадии:
• Первой стадии процесса соответствует распространенность опухоли не глубже мышечного слоя, возможно наличие МТС в 1-2 регионарных лимфоузлах.
• Вторая стадия характеризуется глубиной инвазии до серозного слоя, но без МТС в регионарных лимфоузлах, либо наличие регионарных МТС с небольшой инвазией опухоли.
• Третья стадия определяется глубокой инвазией и наличием МТС в регионарных лимофузлах.
• Четвертая стадия определяется всегда при наличии отдаленных метастазов (М1).

На ранних стадиях развития рака желудка специфических клиническим симптомов, как правило, не бывает. Пациентов беспокоят ощущение общего дискомфорта в верхнем этаже брюшной полости, чаще всего связанного с сопутствующими заболеваниями желудочно-кишечного тракта (хронический панкреатит, холецистит, колит), либо с фоновыми воспалительными изменениями в слизистой оболочке желудка. Болевые ощущения в желудке появляются при наличии изъязвления или воспаления с вовлечением глубоких слоев стенки желудка, где имеются нервные окончания, способные воспринять боль. Изъязвление в слизистой оболочке желудка – локальное разрушение слизистой оболочки желудка до глубоких слоев (подслизистого, мышечного), может вызывать болевые ощущения в верхних отделах живота, дискомфорт и тошноту, а в редких случаях вызывать желудочные кровотечения.
Выявление рака желудка на ранних стадиях происходит, как правило, при выполнении эндоскопического исследования либо по поводу неясных ощущений в животе, либо при профилактических осмотрах.
Научные данные свидетельствуют о том, что с момента появления первой раковой клетки до достижении опухолью размером 2 мм в пределах слизистой оболочки проходит от 2 до 7 лет (в зависимости от индивидуального темпа роста опухоли). Ранняя стадия рака желудка занимает период длительностью не менее 5 лет. Следовательно, выявление рака желудка на ранней, излечимой стадии, можно считать основным благоприятным прогностическим фактором в лечении рака желудка.
В Японии, где заболеваемость раком желудка чрезвычайно высока, существует государственная национальная программа, направленная на раннее выявление и лечение рака желудка (т.н. скрининг рака желудка). Она заключается в обязательном проведении гастроскопии всем гражданам, а при наличии факторов риска и фоновых заболеваний – регулярное проведение эндоскопического исследования.

При достижении опухолью определенных размеров можно выделить условно ряд симптомов:

-дискомфорт в верхних отделах брюшной полости, чувство тяжести, невозможность принять обычный объем пищи;
-боли в верхних отделах живота или разлитого характера, умеренной интенсивности, связанные или не связанные с приемом пищи, боли натощак;
-наличие анемии без явных причин также может быть следствием опухолевого процесса в желудке и является показанием к проведению гастроскопии;
– тошнота, эпизодическая рвота съеденной пищей. При сужении опухолью выходного отдела желудка отмечается застой пищи, при присоединении гнилостной флоры появляется специфический запах изо рта, появляется обильная рвота дурно-пахнущим содержимым, накапливающимся в желудке в течение нескольких суток;
-рвота с кровью, черный жидкий стул, резкая слабость и понижение артериального давления свидетельствуют о желудочном кровотечении, причиной которого может быть опухоль желудка;
-затруднение прохождения пищи (дисфагия) развивается при распространении опухоли желудка на пищеводно-желудочный переход и пищевод;
-похудание, слабость могут быть следствие нарушения питания (при сужении просвета желудка) либо свидетельствовать о далеко зашедшем процессе с развитием отдаленных метастазов;
-иногда заболевание впервые проявляется увеличением лимфоузлов надключичной области слева, реже – на шее, либо выявлением на УЗИ малого таза увеличенных, метастатически измененных яичников;
-у молодых пациентов манифестация заболевания может быть сразу в виде появления асцита и кишечной непроходимости вследствие перитонеального канцероматоза.

Наличие факторов риска не означает, что рак желудка обязательно вас коснется. Стоит сказать, что отсутствие каких-либо факторов риска тоже не означает, что вы защищены от развития опухолей, ведь возникновение их связано с более сложными механизмами и возможными изменениями в генах.
Факторы риска настолько многообразны, что проще будет разделить их на группы:

1. Пищевые факторы (повышенное потребление поваренной соли; диета с высоким содержанием мясных продуктов, приготовленных с использованием соли, копчения, консервантов; пищевые нитраты и нитрозосодержащие компоненты).
2. Инфекционные факторы (инфекцию Helicobacter pylori и вирус Epstein-Barr)
3. Факторы внешней среды и образа жизни (курение табака, ожирение, профессиональные вредности, в т.ч. угольная пыль, лако-красочные работы, производство резины и метталургия)
4. Наследственные факторы (наличие у кровного родственника рака желудка и/или мутации гена CDh2)

Строго наследственными формами рака желудка в настоящее время считаются три генетических синдрома:

Наследственный рак желудка диффузного типа
При наличии данного синдрома вероятность развития рака желудка в течение жизни превышает 80%. Средний возраст возникновения опухоли составляет 38 лет. Одной из наиболее вероятных генетических основ данного синдрома является мутация в гене CDh2.
Согласно международным рекомендациям 2015 г. НРЖДТ можно заподозрить при наличии одного из следующих критериев:
1. если имеется как минимум два случая рака желудка в семье, среди которых хотя бы один диффузный;
2. если диффузный рак желудка возник у пациента в возрасте до 40 лет;
3. если имеется сочетание диффузного рака желудка и долькового рака молочной железы у одной больной или у близких родственников, при возникновении любой из этих опухолей в возрасте до 50 лет. Данная форма наследственного рака желудка характеризуется ранним началом заболевания и агрессивным течением.

Синдром GAPPS (от англ. – gastric adenocarcinoma & proximal polyposis of the stomach)
Обусловлен развитием полипоза желез в верхней части желудка.
Синдром фамильного рака желудка кишечного типа.
О наличии синдрома фамильного рака желудка кишечного типа у пациента с отягощенным семейным анамнезом следует задуматься при выявлении кишечного типа опухоли и отсутствии полипов в желудке.

Первичная диагностика рака желудка включает в себя:
• Осмотр врачом, выявление семейного анамнеза, факторов риска рака желудка.
• Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) выполняют специальным инструментом – гибким эндоскопом, представляющим собой тонкий гибкий шланг с подсветкой и видеокамерой на конце, который вводят через рот в просвет пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. Этот метод позволяет прицельно рассмотреть все отделы пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки, в том числе при сильном увеличении, с применением различных дополнительных методик для выявления очагов измененной слизистой оболочки и забора материала для биопсии и гистологического/цитологического исследований. Существуют специальные методы окрашивания, прижизненной биопсии, осмотра в специальных режимах, позволяющих сразу заподозрить злокачественное заболевание. Эндоскопическое ультразвуковое исследование позволяет уточнить глубину инвазии опухоли в стенку желудка, рассмотреть ближайшие регионарные лимфатические узлы. В некоторых ситуациях эндоскопию выполняют под наркозом.
• Гистологическое или цитологическое исследование под микроскопом взятых кусочков опухоли (биопсия) позволяет подтвердить диагноз злокачественной опухоли, определить ее гистологический тип, выявить предраковые изменения слизистой оболочки желудка.

Уточняющая диагностика проводится с целью уточнения распространенности опухолевого процесса, наличие метастазов, и соответственно для определения стадии опухоли, включает в себя:
• Рентгенография пищевода и желудка с введением контраста (сульфата бария). Стандартная методика, заключающаяся в том, что больному предлагают выпить контраст, одновременно производя рентгеновские снимки. Метод позволяет выявить опухоль в желудке, места опухолевого сужения, нарушение эвакуации содержимого из желудка, уменьшение просвета желудка при диффузном раке.
• Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости, забрюшинного пространства, лимфатических узлов шеи, над- и подключичных зон, малого таза. Позволяет обнаружить метастазы в печени, лимфатических узлах, малом тазу, яичниках, выявить наличие свободной жидкости в брюшной полости. В ряде наблюдений при соблюдении методики удается визуализировать опухоль непосредственно в желудке, выявить прорастание ее в соседние органы и структуры, рассмотреть регионарные лимфоузлы.

• Мультиспиральная компьютерная томография (компьютерная томография, КТ, СКТ, МСКТ), в том числе с внутривенным введением контраста, позволяет получить изображения органов грудной и брюшной полостей в виде поперечных срезов. С помощью компьютерной томографии определяют глубину прорастания опухолью стенки пищевода, расположение опухоли по отношению к окружающим органам и их вовлечение, наличие метастазов в легких, печени, лимфатических узлах.
• Диагностическая лапароскопия (исследование брюшной полости через проколы под общим наркозом) проводится для определения стадии заболевания и выявления метастазов на париетальной и висцеральной брюшине (перитонеальная диссеминация), не видимых при УЗИ и КТ. Тем самым лапароскопия сводит до минимума число эксплоративных (диагностических) лапаротомий.

Выбор метода лечения при раке желудка, как и при любом другом онкологическом заболевании, зависит от стадии процесса и общего состояния пациента на момент установления диагноза. Распространенность опухолевого процесса оценивается на основании данных обследования. Оценивают локализацию опухоли, глубину прорастания стенки желудка, вовлечение соседних органов, наличие метастазов в лимфатических узлах и отдаленных метастазов. Общее состояние пациента играет значительную роль в выборе метода лечения. Учитывается возраст, сопутствующие заболевания (сердечно-сосудистые, органов дыхания, печени, почек), лабораторные показатели (анализы крови, мочи), дефицит массы тела (недостаточность питания) и др. При тяжелом общем состоянии, у пожилых людей предпочтение отдают нехирургическим методам лечения. В некоторых случаях перед началом специального лечения требуется особая терапевтическая подготовка в условиях стационара.

План лечения каждого больного обсуждается на консилиуме с участием хирурга-онколога, химиотерапевта и радиотерапевта.

В зависимости от ситуации возможны следующие варианты лечения больных раком желудка:
1. Эндоскопическое лечение
Эндоскопическое лечение проводят при начальных формах рака (раннем раке), когда опухоль представляет собой небольшой очаг в пределах слизистой оболочки желудка. Операцию проводят через эндоскоп, удаляя фрагмент слизистой оболочки в пределах здоровой слизистой оболочки.
2. Хирургическое лечение
Основным методом лечения локализованного инвазивного рака желудка без отдаленных метастазов является радикальное хирургическое лечение. Оно заключается в тотальном (полном) или субтотальном удалении желудка. В зависимости от расположения опухоли выполняют дистальную субтотальную, либо проксимальную субтотальную резекции желудка с оставлением около ¼ органа. Такой объем требуется для максимального радикализма операции и предупреждения возобновления опухолевого роста (рецидива рака), т.к. опухолевые клетки могут распространяться вдоль стенки желудка на участки, неизмененные при осмотре. Одновременно удаляют лимфатические узлы желудка, так как в них могут быть метастазы. При распространении опухоли на пищевод производится резекция пищевода на 4-5см выше видимого опухолевого края. Удаленную часть желудка замещают петлями тонкой кишки. Существуют различные варианты реконструкции пищеварительного тракта после удаления желудка, позволяющие компенсировать утраченные функции. Прорастание опухоли в поджелудочную железу, печень, толстую кишку диктует необходимость выполнения комбинированной операции с резекцией вовлеченных в опухолевый процесс органов. Однако при прорастании жизненно важных структур, как правило магистральных сосудов, процесс признается неудалимым, операция завершается пробной лапаротомией и назначаются другие, альтернативные методы лечения.
3. Химиотерапия
Химиотерапия представляет собой вариант лечения, при котором химиопрепарат действует на быстроделящиеся клетки, тем самым вызывая их гибель. Есть три основных варианта проведения химиотерапии пациентам, которым планируется проведение хирургического вмешательства: перед операцией (так называемая неоадъювантная), после операции (адъювантная химиотерапия), а также периоперационная химиотерапия, когда химиопрепарат назначается как до операции, так и после нее.
Больным с местнораспространенным нерезектабельным процессом и/или наличии отдаленных метастазов, при хороших функциональных показателях, назначается химиотерапия в лечебном режиме. Применяются препараты фторпиримидинового ряда (капецитабин, 5-фторурацил), платины (цисплатин, оксалиплатин), таксаны, иринотеканы. Возможно применение таргетного препарата (трастузумаба) при наличии положительной экспрессии рецептора фактора роста HER2/NEU. Для определения чувствительности к трастузумабу (герцептину) необходимо исследовать эту экспрессию в кусочках опухоли путем иммуногистохимического исследования.
При выборе режима лекарственной терапии необходимо учитывать общее состояние больного, количество и тяжесть сопутствующих заболеваний, токсический профиль режимов, а также HER2-статус опухоли;
• при гиперэкспрессии / амплификации HER2 / neu в опухоли (ИГХ3+ или ИГХ2+ / FISH+) в состав первой линии лечения показано включение трастузумаба.
• трехкомпонентные режимы химиотерапии могут быть назначены сохранным больным в удовлетворительном общем состоянии, без нарушения функции внутренних органов, обязательным условием является возможность еженедельного мониторинга побочных эффектов и своевременное назначение сопроводительной терапии;
• необходимо соблюдение рекомендованных доз, режимов и продолжительности введения препаратов, составляющих комбинацию, с необходимой коррекцией их в процессе лечения; • предпочтительно инфузионное, а не струйное назначение 5-фторурацила; эквивалентом инфузионному введению 5-фторурацила является прием таблетированной формы – капецитабина; цисплатин и оксалиплатин являются взаимозаменяемыми препаратами, выбор препарата осуществляется на основе токсического профиля;
• у больных с низким функциональным статусом или отягощенным сопутствующими заболеваниями средней тяжести возможно начало лечения с монохимиотерапии с последующим применением комбинированных режимов после улучшении общего состояния;
• при крайне низком функциональном статусе больного, наличии тяжелых сопутствующих заболеваний больным показана симптоматическая терапия Побочные эффекты химиотерапии индивидуальны и зависят от препарата и используемой дозы, и могут включать утомляемость, тошноту и рвоту, выпадение волос, снижение аппетита и диарею. Все побочные эффекты проходят после завершения лечения.
4. Паллиативное лечение
Больным с отдаленными метастазами назначают паллиативное лечение, которое направлено на облегчение тягостных симптомов болезни. Первоочередная задача паллиативного лечения – устранение дисфагии (непроходимости пищевода и желудка). С этой целью в зону опухолевого сужения с помощью эндоскопа ставят саморасправляющийся стент – специальное устройство, которое расширяет просвет пищевода и не дает опухоли его сдавить. При стенозе выходного отдела желудка проводится попытка установки стента, при невозможности – формирование обходного желудочно-кишечного соустья.

В качестве самостоятельного метода лечения первичной опухоли желудка не продемонстрировала своей эффективности и в настоящее время продолжаются исследования в данной области. На сегодняшний день лучевая терапия используется в сочетании с химиотерапией для повышения ее эффективности.

Наиболее частое осложнение химиотерапии – это угнетение миелопоэза – роста и размножения различных фракций лейкоцитов с развитием лейкопении (низкого уровня в крови общего числа лейкоцитов) и нейтропении (снижение уровня относительного и абсолютного числа нейтрофильных лейкоцитов), как наиболее интенсивно делящихся и чувствительных к повреждающему действию цитотоксических препаратов. Использование колоние-стимулирующих факторов (лейкостим, филграстим и др.) позволяет существенно снизить число опасных для жизни инфекционных осложнений, возникающих при нейтропении.
Не менее часто встречается осложнение в виде тошноты и рвоты – субъективно тягостные для больных токсические проявления, связанные с разрушением клеток слизистой тонкой кишки с выбросом серотонина в кровоток, активацией волокон блуждающего нерва и воздействием на особую область в головном мозге, ответственную за рефлексы тошноты и рвоты. Для купирования этих явлений наибольшей эффективностью обладает противорвотные препараты группы антагонистов рецепторов серотонина (трописетрон, ондансетрон и др.).
Диарея достаточно часто сопровождает проведение химиотерапии. Она является следствием повреждения быстро делящихся клеток слизистой оболочки тонкой и толстой кишки, что провоцирует транссудацию жидкости в просвет кишки с последующим многократным водянистым стулом. Потери жидкости восполняются по возможности обильным питьем, при необходимости возможно проведение инфузионной терапии.
Анемия также является частым осложнением химиотерапии, применяются препараты железа, в т.ч. внутривенные формы, а также при рефрактерной анемии целесообразно назначение препаратов – стимуляторов эритропоэза (препараты эритропоэтина альфа- и бета-).
Ладонно-подошвенный синдром – дермато-нейропатия, возникающая на коже дистальных отделов конечностей. Для борьбы с эти осложнением применяются сложносоставные кремы и мази на основе масел и растительных экстрактов, облегчающие эти симптомы (крем Mapisal, Элима).
Алопеция — проявление токсического повреждения придатков кожи при использовании некоторых противоопухолевых препаратов. Это осложнение возникает в результате подавления пролиферации эпителия волосяных фолликулов. Алопеция обратима, однако является тяжелой психической травмой. Она закономерно сопровождает химиотерапию доксорубицином, эпирубицином, этопозидом, таксанами, иринотеканом, цисплатином и отмечается у 10-30% больных. Полное восстановление волосяного покрова головы происходит через 3-6 мес. после окончания медикаментозного лечения.

В ситуации, когда выявленная опухоль желудка распространилась за пределы органа в виде множественных очагов на брюшине (канцероматоз), операцию на желудке не выполняют за исключением тех случаев, когда имеются угрожающие жизни осложнения опухоли (кровотечение, перфорация). Стандартным вариантом лечения в подобной ситуации является системная химиотерапия (лекарственное лечение), однако, ее эффективность на сегодняшний день недостаточно высокая из-за того, что противоопухолевые лекарства плохо проникают в брюшинную полость.
Возможным решением данной проблемы является проведение внутрибрюшной химиотерапии. Например, методика гипертермической внутрибрюшной химиотерапии (HIPEC) показала высокую эффективность при поражениях брюшины, обусловленных такими онкологическими заболеваниями как псевдомиксома, мезотелиома, рак червеобразного отростка и толстой кишки. К сожалению, при раке желудка, эффективность внутрибрюшной химиотерапии оказалась не столь высока, поэтому данный метод применяется для профилактики канцероматоза, а также при наличии единичных очагов болезни на брюшине.
В настоящее время разработана новая методика внутрибрюшной химиотерапии, которая заключается в распылении аэрозоля химиопрепаратов под давлением во время лапароскопии (PIPAC). В отличие от обычного введения растворов химиопрепаратов в брюшную полость, распыление аэрозоля под давлением приводит к более глубокому проникновению лекарств вглубь опухолевой ткани, что увеличивает повреждающий эффект для опухоли. Результаты применения данной методики в Германии оказались обнадеживающими. У большинства больных с опухолями желудка отмечено улучшение или стабилизация опухолевого процесса.

Наибольшее значение имеет реабилитация после радикального хирургического лечения, т.к. операции носят обширный характер и зачастую пациенту предстоит продолжение противоопухолевого лечения (послеоперационная химиотерапия).
Непосредственно после операции пациент переводится в палату отделения интенсивной терапии и реанимации, где в течение 12-24 часов осуществляется наблюдение, перевязки и реабилитация. С первых суток назначается голод, а питание проводится с помощью внутривенных инфузий.
У некоторых пациентов во время операции устанавливается тонкий зонд, заведенный за зону швов, в послеоперационном периоде питание начинается сразу после операции – вводятся растворы солей, глюкозы, а затем питательные смеси. С разрешения лечащего врача рекомендуется полоскание рта и питье чистой воды небольшими глотками. Во время операции устанавливается катетер в мочевой пузырь для отвода мочи и контроля диуреза. Мочевой катетер удаляется на 2-3 сутки, после чего пациент должен самостоятельно помочиться. Если возникают затруднения, необходимо сообщить об этом врачу.

Необходимо знать, что боли в операционной ране неизбежны, в связи с этим проводится плановое поликомпонентное обезболивание, в том числе посредством эпидуральной анестезии, однако если боль начинает усиливаться, необходимо сразу дать знать об этом врачу, т.к. предупредить сильную боль значительно легче, чем купировать развившийся выраженный болевой синдром.
С целью ранней реабилитации и профилактики нарушений дренажной функции трахеи и бронхов с развитием воспалительных явлений дыхательных путей, а также более быстрого и устойчивого появления перистальтики рекомендуются лечебная, в том числе дыхательная гимнастика в постели с первого послеоперационного дня, и ранняя вертикализация: постепенное присаживание, вставание и хождение с поддержкой. Также полезно выполнять движения кистями и стопами, сгибание в локтевых и коленных суставах, нерезкое покашливание.

Дыхательная гимнастика необходима для профилактики развития пневмонии, рекомендуется проводить серии глубоких, но не резких, вдохов и выдохов, иногда с этой целью рекомендуется упражнение с побудительным спирометром. При необходимости проводится респираторная терапия с ингаляциями противовоспалительных, бронхолитических и муколитических средств.

Питание через рот начинается при наличии устойчивой работы кишечника (хорошо выслушиваемая перистальтика и отхождение газов), что происходит в среднем на 4-5-6 сутки после операции, и отсутствии подозрений на развитие хирургических осложнений. Иногда для стимуляции перистальтики используются специальные медикаментозные средства (прозерин, убретид), а также лечебные клизмы с гипертоническим раствором соли. В это время пациент должен быть полностью активизирован, самостоятельно передвигаться и обслуживать себя. Компрессионные чулки необходимо носить постоянно, особенно ночью, допускается снять их в дневное время на 1-2 часа, затем снова надеть в положении лежа.
С 4-5 суток после операции начинается питание согласно диете №0 с добавлением питательных смесей. В рацион входят мясной бульон, сырые яйца, кефир, компот (преимущественно из сухофруктов, содержащий большое количество калия, необходимого для нормализации перистальтики кишечника), кисель, морс, минеральная негазированная вода. Питание проводится дробно, небольшими порциями (50-70 грамм) 8–12 раз в сутки. Пища не должна быть горячей. Мясной бульон – дается только жидкая часть (без мяса, крупы и т.д.), должен быть достаточно постным и ненасыщенным. Бульон и сырые яйца можно подсолить по вкусу. Через 2-3 дня стол расширяется, но при этом требования к дробности питания и температуре пищи не меняются. Расширение происходит за счет жидких протертых каш из рисовой, гречневой крупы, геркулеса, сваренных на мясном бульоне или на воде с молоком в соотношении 1:1, возможно добавление 10 – 20 грамм сливочного масла. Рекомендуются перетертые (перекрученные) в виде филе отварная рыба и отварное мясо (обязательно освободить от сухожилий, фасций, костей, кожи), паровые котлеты, хорошо разваренные крупы. Свежий хлеб категорически не рекомендуется, так как может вызвать излишнее брожение и газообразование, рекомендуется подсушенный белый хлеб. Яйца можно принимать не только в сыром виде, но и сваренные всмятку, либо в виде парового омлета. Возможен прием кисломолочных продуктов (кефир, сметана, мягкий творог). Цельное молоко не рекомендуется, так как для усвоения в кишечнике требуется его предварительное створаживание, что после операций на желудке часто попросту невозможно, а после операций на других отделах желудочно-кишечного тракта нарушено.
Разрешаются фрукты в сыром виде, желе или муссов. Из фруктов можно те, которые не вызывают излишнего газообразования и брожения: бананы, яблоки кисло-сладких сортов (без кожуры), цитрусовые, гранаты. Однозначно не рекомендуются виноград, дыня, арбуз, груши. Рекомендуются тушеные овощи в виде пюре или рагу (но без белокочанной капусты), соленья и квашенья (не маринады!!!), а свежие овощи не ранее, чем через 2-3 недели. Щадящая диета сохраняется на протяжении 1,5 – 2 месяцев после операции и после выписки из стационара. После указанного срока диету можно расширять самостоятельно, но продукты, плохо подходящие, принимать не следует, а повторить попытку (пробу) через месяц. К 6–12 месяцу после операции возможно вернуться к своему прежнему дооперационному типу питания (за некоторыми исключениями, например, цельного молока и легкоусваиваемой глюкозы, которые в большинстве случаев плохо переносятся и в отдаленном послеоперационном периоде), однако исключают сильные стимуляторы желчеотделения и секреции поджелудочной железы, а также продукты и блюда, способные вызвать демпинг-синдром (сладкие жидкие молочные каши, сладкое молоко, сладкий чай, горячий жирный суп и др.). Все блюда готовят в вареном виде или на пару, протертыми. Особое внимание больной должен уделять значению медленного приема пищи с тщательным пережевыванием ее. Питание должно происходить в вертикальном положении (сидя или стоя), после приема пищи рекомендуется некоторое время не ложиться, а посидеть или походить.

Для улучшения переваривания и усвоения пищи в первые недели после операции с приемом пищи целесообразен прием препаратов – ферментов поджелудочной железы (Панкреатин) до нормализации стула, далее постепенно отменить; для профилактики кишечных расстройств, связанных с приемом антибактериальных препаратов, рекомендован прием препаратов-пробиотиков.
Спать рекомендуется с приподнятой верхней половиной кровати, особенно в первые 5-7 суток после операции, а при развитии рефлюксных явлений в позднем послеоперационном периоде – постоянно (положение Фаулера).

При болях, повышении температуры тела возможен прием Кетопрофена 50 мг или лорноксикама 8 мг (разово, не регулярно!) внутрь или внутримышечно, при необходимости длительного приема обезболивающих средств необходимо проконсультироваться с врачом и пройти обследование. Рекомендован прием поливитаминных препаратов (ревит, ундевит, компливит, олиговит, витрум, центрум и др.) курсами по 1 мес.
После гастрэктомии в те или иные сроки (до 12-24мес) в 100% случаев развивается В12-дефицитная анемия, что является следствием отсутствия фактора Касла — специального вещества, вырабатываемого слизистой оболочкой желудка и способствующего всасыванию витамина В12, поэтому рекомендуется проводить профилактику – введение препарата В12 внтуримышечно либо ежемесячно 1,0мл, либо ежегодно курс по 1,0мл в/м в течение 7-10 дней. Также при снижении уровня гемоглобина вследствие дефицита железа рекомендован прием препараты железа (мальтофер, сорбифер-дурулес) принимать согласно аннотации до нормализации уровня гемоглобина крови (под контролем анализов).
По возвращении домой через 2-3 дня можно снять компрессионные чулки. Необходимо принять теплый душ, помыться с мылом и мочалкой, но принимать ванну категорически не рекомендуется. В бане не париться. Физиотерапия, избыточная инсоляция не рекомендована. В течение первых 3-6 мес. следует ограничить тяжелые физические нагрузки (до 3-х кг) при сохранении достаточной физической активности, выполнять лечебно-физкультурный комплекс, дыхательную гимнастику, совершать прогулки на свежем воздухе. Нахождение в вертикальном положении (не ложиться) не менее 8 часов в сутки, пищу принимать только в вертикальном положении.
Пациенты, перенесшие резекцию желудка, нуждаются в динамическом наблюдении.
Нередким последствием этой операции является рефлюкс-эзофагит — воспаление пищевода вследствие заброса содержимого тощей кишки в пищевод, раздражения последнего панкреатическим соком и желчью. Рефлюкс наступает чаще после приема жирной пищи, молока, фруктов и выражается в чувстве острой боли и жжения за грудиной и в подложечной области.
Профилактика этих неблагоприятных последствий возможна. Она требует строгого соблюдения предписанного больному режима питания и диеты, а при появлении жалоб необходимо обратится к врачу и пройти обследование. Если существенных жалоб нет, рекомендовано обследование каждые 3 месяца после операции в течение первого года, далее – 1 раз в 6 месяцев (1-2 года), далее 1 раз в год либо при появлении жалоб.

Прогноз заболевания зависит от стадии болезни на момент установки диагноза и правильности проведенного лечения. При начальных формах рака и своевременно начатом лечении шансы на выздоровление высокие. При раке желудка I стадии пятилетняя выживаемость составляет 95%, из них 70% полностью выздоравливают. У пациентов с раком желудка II стадии пятилетняя выживаемость составляет 56%, из них у половины больных наблюдается излечение. На момент диагностики I-II стадию имеют от 34 до 58% в зависимости от региона.
При больших опухолях без отдаленных метастазов излечение возможно, но его успех зависит от множества условий, среди которых важнейшее – это техническое оснащение и опыт клиники, проводящей сложное комбинированное лечение. У пациентов с раком желудка III стадии пятилетняя выживаемость в среднем составляет 38%, из них около 26% полностью выздоравливают. У пациентов с раком желудка стадии IIIB-C пятилетняя выживаемость составляет лишь 15 %, из них выздоравливают лишь 10 %.При запущенных формах опухоли прогноз неблагоприятный. У пациентов с раком желудка IV стадии пятилетняя выживаемость обычно не превышает 5%, а 10-летняя выживаемость наблюдается крайне редко.
Таким образом, в большинстве случаев рак желудка выявляется на запущенных стадиях (III, IV) и является уже распространённым, в этом случае общая 5-летняя выживаемость составляет лишь 15 %. Если человек прожил первые 5 лет, то дальнейшая выживаемость повышается — 10-летняя выживаемость составляет 11 %, что лишь на 4 % ниже 5-летней выживаемости.

ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России обладает всеми необходимыми технологиями лучевого, химиотерапевтического и хирургического лечения, включая расширенные и комбинированные операции. Все это позволяет выполнить необходимые этапы лечения в рамках одного Центра, что исключительно удобно для пациентов.

Рак желудка можно лечить:

В отделении торакоабдоминальной хирургии МНИОИ имени П.А. Герцена – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России
Заведующий отделением – к.м.н. Владимир Михайлович Хомяков.

Контакты: (495) 150 11 22

В отделении лучевого и хирургического лечения заболеваний абдоминальной области МРНЦ имени А.Ф. Цыба – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России
Заведующий отделением – к.м.н. Леонид Олегович Петров

Контакты: (484) 399-30-08

Сегментация эпидермальной ткани с гистопатологическим повреждением на изображениях кожи человека, окрашенных гематоксилином и эозином | BMC Medical Imaging

В этом разделе описывается анализ эксплантата кожи, используемый для создания образцов кожи, за которым следует процедура получения изображения и методология, используемая для предварительной обработки, порогового значения и точной настройки сегментации ткани эпидермиса. На рисунке 2 представлены основные этапы алгоритма сегментации. Алгоритм основан на различиях в цвете и интенсивности окрашивания в разных типах тканей, текстуре внутри каждой ткани и общей форме и размере областей ткани.Также включен этап нормализации цвета для обработки изменений цветности окрашенной ткани, вызванных различиями в толщине образца, процедуре окрашивания и освещении во время подготовки образца и получения изображения. Алгоритм был реализован с использованием Image Processing Toolbox ™ в MATLAB®, версия 7.11, R2010b (The MathWorks, Inc.).

Сводка этапов разработанного алгоритма сегментации эпидермиса. На рисунке 2 представлены основные этапы алгоритма сегментации эпидермиса по цифровому изображению среза кожи, окрашенного H&E.Начальные этапы сегментации образца, обрезки изображения и нормализации цвета обрабатывают изображение, чтобы последующие этапы были более эффективными и надежными. Преобразование цветового пространства, усиление контраста и линейная комбинация шагов усиливают контраст между эпидермисом и остальной тканью; это делает следующий шаг определения порога более эффективным. Морфологическая обработка точно настраивает сегментацию двоичного изображения, созданного с помощью пороговой обработки. На этапе классификации объектов удаляются объекты на изображении, которые не удовлетворяют критериям, установленным для объектов, которые являются частью эпидермиса, этап взаимодействия с пользователем позволяет оператору-человеку изменить классификацию объектов, выполненную на предыдущем этапе.

Источник данных: анализ кожного эксплантата

Образцы кожи, составляющие тестовый набор, были получены в анализе кожного эксплантата [31], разработанном для прогнозирования и исследования иммунобиологии реакции трансплантат против хозяина, возникающей после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток у HLA-сопоставимых братьев и сестер. Биопсии кожи диаметром 4 мм были взяты со спины ниже талии пациентов после трансплантации после получения информированного согласия. Каждые 4 мм биопсии кожи ² в равной степени разрезали на 4 небольших среза и культивировали совместно с предварительно примированными аллореактивными Т-клетками.Срезы кожи, культивированные только в среде, использовали в качестве контроля. После 72 часов инкубации при 37 ° C срезы кожи фиксировали в формалине, делали срезы и окрашивали H&E. Гистопатологическая классификация вручную была независимо оценена и подтверждена двумя экспертами. Гистопатологическая система классификации была следующей: степень I, умеренная вакуолизация эпидермальных базальных клеток; II степень – диффузная вакуолизация базальных клеток с разбросанными дискератотическими тельцами; III степень – образование субэпидермальной щели; IV степень, полное расслоение эпидермиса.Этот анализ полностью описан у Свиленда и Дикинсона [31]. Помимо вакуолизации, образования расщелин и наличия дискератозных телец, некоторые изображения также включали участки некротической ткани. Обычно образцы с некротической тканью не оцениваются вручную, и биопсии с такими артефактами не включаются в стандартные результаты анализа, однако эти изображения были включены сюда, чтобы программное обеспечение могло идентифицировать и игнорировать артефакты или некротические области. В наборе данных из 40 образцов слайдов кожных эксплантатов было одиннадцать образцов степени I, двенадцать классов II, девять классов III и восемь классов IV.

Заявление об этике

Все образцы кожи были взяты у пациентов после информированного согласия. Весь человеческий материал был собран и сохранен с использованием протоколов, утвержденных местными комитетами по этике исследований (NHS Trust больниц Ньюкасла и Северного Тайнсайда).

Получение изображения

Цифровые изображения срезов и окрашенных образцов кожи были созданы с использованием системы Zeiss AxioImager II с функцией мозаики MOSAIC. Средства мозаики и сшивания изображений использовались для создания RGB-изображений с однократным увеличением x10 для каждого образца кожи.Размеры изображения и соотношение сторон менялись, с высотой от 1047 до 4819 пикселей и шириной от 2676 до 5254 пикселей. На рис. 3 показаны примеры окрашенных участков кожи со степенью повреждения I-IV (рис. 3a-d) с тканью эпидермиса, обведенной зеленым цветом, а также пример типичного полного изображения слайда, созданного системой Zeiss AxioImager (рис. 3e).

Цифровые изображения кожи, окрашенной H&E, демонстрирующие различные уровни гистологического повреждения. На рисунке 3 показаны примеры срезов кожи, окрашенных H&E, с каждой степенью повреждения, причем степень I показывает небольшую вакуолизацию эпидермальных базальных клеток (рис. 3 a ), степень II более диффузную вакуолизацию плюс дискератотические тельца (рис. 3 b ) , степень III показывает образование субэпидермальной щели в дополнение к изменениям степени II (Рисунок 3 c ), и, наконец, степень IV показывает полное эпидермальное разделение (Рисунок 3 d ).Ткань эпидермиса, подлежащая сегментации, на каждом изображении обведена зеленым. Рис. 3 e – это типичное мозаичное изображение, созданное системой Zeiss AxioImager II, черные области по краям добавляются для образования прямоугольника после мозаичного и сшивания изображения.

Остальная часть раздела о методах используется для подробного описания восьми отдельных этапов алгоритма сегментации эпидермиса.

Сегментация образца и обрезка изображения

Первым этапом алгоритма является сегментирование пикселей в изображении, представляющем образец кожи.Эта первая сегментация увеличивает эффективность алгоритма за счет ограничения количества пикселей, обрабатываемых на последующих этапах. Хотя сегментация образца кожи может быть достигнута путем обнаружения либо фона, либо пикселей образца, используются пиксели фона, поскольку они имеют более низкую дисперсию между изображениями и внутри изображений. Фоновые пиксели располагаются путем создания составного изображения, K , путем суммирования интенсивностей красного, зеленого и синего ( R , G и B ) для каждого пикселя в RGB изображение, затем берется наиболее часто встречающееся значение в K для аппроксимации цвета фона и сохраняется это значение в качестве порогового значения фона, bg _{обмолота} .Черные пиксели, присутствующие на краях изображения из-за процедуры мозаичного изображения, исключаются путем определения режима ненулевых элементов в K .

K = R + G + Bbgthresh = modekijkijisanelementofKandkij> 0

Черные пиксели на краю изображения (как показано на рисунке 3e) заменяются пороговой интенсивностью фона, bg _{обмолота} , чтобы создать однородный фон. Чтобы уменьшить требования к памяти при реализации этого алгоритма, на этом этапе обрезаются лишние внешние строки и столбцы фоновых пикселей, которые не пересекают образец.Для изображения размером m x n это выполняется путем обрезки любых строк, в которых сумма составных пикселей в строке меньше bg . _{обмолота} * n (среднее значение для фоновой строки) и обрезка любых столбцов, в которых сумма составных пикселей в столбце меньше bg _{обмолота} * м. Процесс кадрирования показан на рисунке 4 для особенно сложного изображения, показывающего повреждения IV степени.Исходное изображение показано на рисунке 4a, а на рисунке 4b весь лишний фон был обрезан без обрезки более нескольких пикселей ткани по краям образца.

Пример обрезки изображения на изображениях RGB. На рисунке 4 показано влияние процедуры автоматической обрезки изображения на изображение, которое включает несколько небольших фрагментов ткани. Исходное изображение показано на Рисунке 4 a , а обрезанное изображение показано на Рисунке 4 b .

Перед установкой порога цветное изображение сглаживается с помощью усредняющего фильтра, который заменяет каждый пиксель изображения средним значением его соседей пикселя в каждом цветовом канале. Это имеет эффект уменьшения вариации в фоновом пикселе и наборах пикселей выборки и упрощает выбор порога при создании маски двоичной выборки. Операция выполняется с использованием свертки с фильтром ядра для представления окрестности пикселя ( K _{сглаженная} = K * ядро).Первоначально размер фильтра 19 × 19 (где каждый элемент равен 1 / (19 * 19)) был выбран на основе типичного размера вакуолей и щелей на изображении, которые необходимо было сгладить.

Новое двоичное изображение sampleMask создается путем определения порога сглаженного изображения, K _{сглаженная} . Значение порога было основано на bg _{обмолота} , однако с bg _{обмолота} – это мера центральной тенденции, фактический используемый порог должен быть ниже, чтобы гарантировать, что большинство фоновых пикселей ниже него.Чтобы вычислить, насколько ниже должен быть порог, было найдено стандартное отклонение пикселей фона во всех 40 сглаженных составных изображениях. Стандартное отклонение составляло от 1,2 до 3,2, вычитая три стандартных отклонения изображения с наибольшей дисперсией (3 * 3,2) из ​​ bg . _{обмолота} будет означать, что порог будет ниже интенсивности большинства пикселей фона.

sampleMaski, j = 1ifKi.j> bgthresh – 9.60ifKi.j≤bgthresh – 9,6

Влияние усредняющего фильтра и его размера на операцию определения порога показано на рисунке 5. Были протестированы различные размеры фильтров ядра, чтобы определить их влияние на шаг определения порога. Бинарная маска пост-пороговой обработки, созданная после предварительной обработки без сглаживания, показана на рисунке 5a, со средним ядром фильтра 9 × 9 на рисунке 5b, фильтром 29 × 29 на рисунке 5c и фильтром 49 × 49 на рисунке 5d. Размеры среднего фильтра должны быть достаточно большими, чтобы сгладить грубую текстуру в нижних частях дермы и расщелины на стыке дермы и эпидермиса, чтобы эти элементы были включены в образец , маска , минимизируя потерю точности по периметру пример.Без какого-либо сглаживания порогового значения получается маска, которая очень детализирована, но не включает никаких вакуолей или щелей. Сглаживание создает более простую маску, которая постепенно включает в себя больше расщелин, вакуолей и белых областей в дерме по мере увеличения размера фильтра. Хотя средние фильтры размеров от 9 до 49 могут быть успешно использованы, промежуточное значение 29 было выбрано по двум основным причинам. Во-первых, при этом размере пороговая маска имеет меньше отдельных объектов, чем при использовании меньших фильтров, что означает, что впоследствии можно использовать операцию заполнения отверстий для создания простой маски, включающей щели и вакуоли.Во-вторых, размер фильтра 29 × 29 был выбран предпочтительнее, чем фильтр большего размера, поскольку фильтр большего размера может привести к потере точности сегментации на границе выборки. Исходное изображение RGB и изображение после сглаживания фильтром 29 × 29 показаны на рисунках 5e и f; имеется сильный эффект размытия, который удаляет детали из внутренних частей ткани.

Влияние средней фильтрации и среднего размера фильтра на изображение RGB и пороговое значение. На рисунке 5 a – d показано, что добавление шага сглаживания предварительного порогового значения влияет на последующую операцию порогового определения.На рисунке 5 a показана двоичная маска, созданная операцией пороговой обработки без сглаживания, а на рисунке 5 b , c и d показана двоичная маска, когда шаг сглаживания выполняется с использованием 9 × 9, 29 × 29. и фильтр размером 49 × 49. На рис. 5 e показано изображение RGB, а на рис. 5 f показано то же изображение после того, как оно было сглажено фильтром 29 × 29, фильтр имеет эффект размытия незначительных изменений в типах тканей.

На некоторых изображениях кожные эпидермальные щели очень большие, операции сглаживания недостаточно, чтобы включить их в образец-маску в качестве объектов переднего плана в sampleMask (как показано на рисунке 5).Математическая морфология используется для заполнения этих «дыр» в маске бинарного образца, а также для удаления мелких объектов, таких как пыль или остатки ткани на предметном стекле, которые были захвачены во время определения порога, но которые не пригодны для последующего анализа. Последовательность операций, используемых для уточнения сегментации, следующая.

Шаг 1: Заполнение отверстий – Заполняет внутренние области пикселей фона в объектах переднего плана в двоичном изображении с помощью MATLAB, функции imfill, реализации морфологической реконструкции, описанной в [32].

Шаг 2. Удаление мелких объектов – удаляет объекты переднего плана, состоящие менее чем из 25 000 связанных пикселей. Это значение было выбрано таким образом, чтобы самые маленькие фрагменты ткани, обнаруженные в наборе изображений, использованном в этом исследовании, не были исключены, но значение было достаточно высоким, чтобы исключить более мелкие объекты, такие как пыль или другие тканевые остатки.

Нормализация цвета

Первоначальная оптимизация метода и параметров проводилась без нормализации цвета, однако добавление этого шага улучшает производительность с точки зрения чувствительности, специфичности и общей точности.Относительное улучшение описано в разделе результатов. Несоответствия окрашивания на входных изображениях устраняются путем сопоставления гистограммы для каждого отдельного цветового канала изображения RGB с таковыми из целевого изображения, I _исх. , идентифицированный как хорошо окрашенный опытным гистопатологом. Только пиксели образца, идентифицированные на предыдущем шаге сегментации образца, включаются в эту нормализацию цвета.

Наилучшее приближение к целевому изображению достигается путем применения преобразования шкалы серого T к интенсивностям пикселей выборки k во входном изображении.Для каждой цветовой плоскости выбирается преобразование, чтобы минимизировать разницу между совокупной гистограммой интенсивностей преобразованных входных изображений, c _ввод и кумулятивная гистограмма хорошо окрашенной целевой гистограммы, c _исх. . Минимизируемая функция –

, который может быть реализован в MATLAB с помощью функции histeq [26].

Эффект нормализации цвета на двух изображениях со значительными различиями в окрашивании и освещении показан на рисунке 6.Исходные изображения показаны на рисунке 6a, а на рисунке 6b пиксели, не являющиеся образцами, были изменены на белые, а пиксели образцов были нормализованы. Последние два изображения имеют одинаковый контраст между эпидермисом и дермой, а также одинаковый диапазон цветовых оттенков и насыщенности друг для друга.

Эффект нормализации цвета на изображениях кожи RGB. Рис. 6 a показывает два изображения кожи RGB с разным контрастом окрашивания, немного разным освещением во время получения, разными общими цветовыми оттенками и разными пропорциями эпидермиса и дермы ткани.На рис. 6 b показаны те же изображения после нормализации цвета. Пиксели, не являющиеся образцами, были изменены на белые в нормализованных изображениях.

Преобразование цветового пространства

Следующая часть процедуры сегментации – это грубая сегментация эпидермиса на основе определения порога высококонтрастного составного изображения. Составное изображение создается с использованием взвешенной линейной комбинации контрастных растянутых изображений в цветовых пространствах, которые усиливают контраст между интересующими областями и остальной частью изображения.

Было исследовано несколько цветовых пространств, чтобы определить представление, которое максимизирует контраст между эпидермисом и остальной тканью кожи. Среди протестированных были CMYK (голубой, пурпурный, желтый и черный), основанный на субтрактивном смешивании цветов, HSV (оттенок, насыщенность и значение), YCbCr (яркость, цветность синего и красный цветность) и цветовое пространство L * a * b * (яркость, красный / зеленый, желтый / синий) [27].

Канал Cb в цветовом пространстве YCbCr и канал b * в цветовом пространстве L * a * b * показали хороший контраст между эпидермисом и остальная ткань. Цветовые каналы Cb (синий цвет) и b * (желтый / синий) цветовых каналов подчеркивают синее окрашивание гематоксилином, которое окрашивает ядра в клетках эпидермиса.Хотя в дерме присутствуют клетки, содержащие ядра, их немного.

Когда два цветовых пространства были протестированы на наборе из 16 изображений, выбранных для включения различных уровней повреждения и вариации окрашивания, с оптимизированным усилением контраста, изображение b * увеличило контраст типов тканей более последовательно, чем Самолет CB . Поэтому для использования в алгоритме была выбрана плоскость b * цветового пространства L * a * b * .CIE L * a * b * , определенный Международной комиссией по освещению в 1976 году, представляет собой перцептивно однородное цветовое пространство, основанное на человеческом восприятии цвета. В CIE L * a * b * цвет представлен по трем осям: (1) яркость, максимальное значение – идеальный отражатель, а минимальное – черный, (2) ось красного к зеленому, с положительное значение a * , показывающее красный цвет, и отрицательное a * , показывающее зеленый цвет, и (3) ось желтого к синему, с положительным значением b * , показывающее желтый цвет, и отрицательное b * показывает синий цвет.

Было отмечено, что во время оптимизации последующих этапов повышения контрастности и установления порога, когда изображение RGB было преобразовано в оттенки серого и увеличено контрастность, хороший контраст для эпидермиса наблюдался на некоторых изображениях, где b * Цветовой канал имел плохую контрастность. Изображения, показывающие плохой контраст эпидермиса в цветовом канале b * , как правило, имели слабое ядерное окрашивание гемотоксилином, которое проявляется как сильный синий / фиолетовый цвет и поэтому выделяется в этом желто-синем цветовом канале.Дополнительное изображение изображения в градациях серого выделяет более интенсивно окрашенные области, несмотря на то, что оно не так специфично для определенных цветов, как плоскость b * , и имеет тенденцию выделять как цитоплазму, так и ядра эпидермиса, которые обычно окрашиваются более интенсивно, чем ткань дермы. При тестировании на наборе из 25 изображений вариация изображения означала, что на разных изображениях эпидермис был лучше всего выделен либо на изображении b * , либо на изображении в градациях серого, поэтому было решено, что комбинация данных в градациях серого и b * изображений можно использовать для повышения надежности следующих шагов.

Повышение контрастности

Повышение контрастности путем растяжения преобразует низкоконтрастное изображение, b * , в высококонтрастное изображение, b ’ , путем переназначения уровней серого для покрытия более широкого динамического диапазона. Линейное преобразование отображает самый низкий уровень серого в b * , GL _мин. , на новый минимальный уровень серого GL ’ _мин. , а наивысший уровень серого в b * , GL _макс , на новый максимальный уровень серого GL ’ _макс .Линейное преобразование, сохраняющее форму гистограммы интенсивности, определяется выражением:

b’i, j = INTGL’max-GL’minGLmax-GLminb * i, j-GLmin + GL’min

, где INT возвращает целое число. GL _мин. и GL _макс можно заменить на точки проплавления P _мин. и P _макс , чтобы переназначить полосу интенсивностей.Точки проникновения можно определить с помощью гистограммы накопленных процентов; например, выбор интенсивности, чтобы исключить верхний и нижний 1% данных. Это полезный метод, если интересующая полоса интенсивности находится на среднем уровне серого, а не на крайнем уровне серого.

В процесс повышения контрастности были включены только образцы пикселей, поскольку цель заключалась в том, чтобы максимизировать контраст между дермой и эпидермисом, а фоновые пиксели не имеют отношения к остальной части процесса.Чтобы попытаться улучшить контраст, было исследовано переназначение узкой, более конкретной полосы интенсивностей. При тестировании вручную с использованием различных уровней абсолютной интенсивности в качестве точек проникновения оптимальная полоса интенсивности для переназначения для повышения контрастности эпидермиса значительно варьировалась для разных изображений. Эта проблема была решена путем определения точек проникновения на основе совокупной процентной гистограммы, чтобы определенный процент пикселей с низкой и высокой интенсивностью был насыщен в конечном изображении.Этот метод лучше справляется с любыми оставшимися вариациями окрашивания и выбросами интенсивности пикселей, чем выбор абсолютных уровней интенсивности. Этот подход использовался как для плоскостей изображения b * , так и для градаций серого для создания новых изображений с повышенным контрастом, b ’ и G’ .

После повышения контрастности два изображения G ’ и b’ были сглажены с использованием фильтра среднего усреднения, как описано для сегментации выборки.Операция выполняется с использованием свертки с фильтром ядра для представления окрестности пикселя ( K _{сглаженная} = K * ядро). Это приводит к уменьшению вариации в пикселях образца и сглаживанию незначительных вариаций в областях эпидермиса и дермы и оставляет основные вариации из-за различий в двух типах тканей. Это облегчит выбор порога на этапе 6 метода.

Поскольку повышение контрастности и сглаживание являются критическими этапами в процессе, были определены оптимальные значения для верхней и нижней точек проникновения для изображений в градациях серого и изображений b * вместе с оптимальными размерами сглаживающего среднего фильтра и используемого структурирующего элемента. в морфологической обработке (шаг метода 7). Эта оптимизация варьировала 6 ключевых параметров в определенных диапазонах с использованием подхода «Планирование экспериментов». Затем была построена квадратичная модель, которая использовалась для выбора значений параметров, обеспечивающих максимальную чувствительность и специфичность.Процесс и результаты подробно описаны в разделе результатов.

На основе оптимизации 29,1% пикселей с наименьшей интенсивностью в изображении в градациях серого G ’ были насыщенными, а оставшиеся пиксели переназначены для использования полного динамического диапазона. Для красно-зеленого изображения b ’ 36,7% пикселей с наименьшей интенсивностью были насыщенными, а оставшиеся пиксели переназначены для использования полного динамического диапазона. Средний размер фильтра 41 × 41 (где каждый элемент равен 1 / (41 * 41)) был выбран во время оптимизации.

Линейная комбинация

Затем к двум улучшенным и сглаженным изображениям применяется равновзвешенная линейная комбинация G ‘ и b’ для создания нового изображения, Gb :

Gbi, j = 0,5 × G’ij + 0,5 × b’ij

При объединении двух изображений фиксируется как интенсивность окрашивания, так и информация о цвете окрашивания в одном изображении в градациях серого.

Пороговая обработка

После нормализации цвета и повышения контрастности был применен автоматический метод Оцу [23] для определения оптимального порога на основе распределения интенсивности пикселей выборки в комбинированном улучшенном изображении, GB ’ .Метод Оцу использует дискриминантный анализ для определения порога, Уровень , который максимизирует разделимость двух классов пикселей за счет минимизации внутриклассовой дисперсии. В этом процессе цель этого метода состоит в том, чтобы максимизировать разделение пикселей дермы и эпидермиса. ГБ ’ преобразуется в двоичное изображение, BW , с использованием порога Уровень . Любые пиксели, не являющиеся образцами, изменяются на черный (в качестве фона).

BWi, j = 1ifGB’i.j> Level0ifGB’i.j≤Level

На рисунке 7 показана гистограмма типичного изображения размером ГБ ’ . Метод предполагает приблизительно бимодальное распределение. Порог Оцу, Уровень , созданный с использованием метода Оцу, обозначен на рисунке на пересечении верхней и нижней составляющих интенсивности.

Гистограмма улучшенного аддитивного изображения, показывающая порог Оцу. На рисунке 7 показана гистограмма интенсивности предварительного определения порога изображения.Изображение было создано путем комбинирования плоскости изображения b * с повышенной контрастностью и изображения в градациях серого с усиленной контрастностью. Оптимальный порог, рассчитанный с использованием метода Оцу, отмечен на гистограмме.

Морфологическая обработка

Морфологическая обработка используется для дальнейшей обработки двоичного изображения путем удаления небольших неправильно классифицированных объектов, объединения нескольких объектов, заполнения пустот и закрытия промежутков. Эти операции применяются ко всему изображению, однако по завершении операций любые пиксели, не являющиеся выборками, которые могли быть затронуты, снова становятся черными.Приведенная ниже последовательность операций используется для уточнения сегментации. Выбор размера структурирующего элемента (радиус = 8) для морфологических шагов закрытия и открытия был оптимизирован на основе окончательной чувствительности и специфичности алгоритма, как описано в разделе результатов. Был использован структурирующий элемент в форме диска, поскольку эта форма отражает биологические структуры более точно, чем острые углы или линейные формы.

Шаг 1: Морфологическое закрытие – Морфологическое закрытие (расширение, затем эрозия) увеличивает границы объектов переднего плана (ярких) на изображении и закрывает промежутки между ними, а также сужает дыры, окрашенные в цвет фона, в объектах переднего плана.Используется дискообразный структурирующий элемент с радиусом = 8 пикселей .

Шаг 2: Морфологическое раскрытие – Морфологическое раскрытие (эрозия, а затем расширение) удаляет некоторые (яркие) пиксели переднего плана с краев объектов переднего плана, что нарушает тонкие перемычки между объектами, сохраняя при этом размер объекта. Используется дискообразный структурирующий элемент с радиусом = 8 пикселей .

Шаги 1 и 2 объединяются для сглаживания и упрощения краев объектов без изменения размера объектов.Простые периметры объектов полезны в алгоритме классификации изображений, для которого разрабатывается этот алгоритм сегментации; однако эти шаги можно пропустить, если это не важный результат сегментации.

Шаг 3. Удаление мелких объектов – Удаление объектов переднего плана, состоящих менее чем из 4000 связанных пикселей. Порог в 4000 пикселей был выбран на основе оценки размеров любых областей эпидермиса, идентифицированных как объекты эпидермиса на этой стадии процесса.Большинство участков эпидермиса на этом этапе состоят из более чем 4000 пикселей.

Шаг 4: Заполнение отверстий – заполняет внутренние области пикселей фона в объектах переднего плана в двоичном изображении, которое состоит из менее чем 7000 связанных пикселей. Требуется порог, так как на некоторых изображениях есть области ткани дермы, окруженные тканью эпидермиса (из-за техники срезов ткани), и если эти области заполнены, специфичность окончательного алгоритма оказывается под угрозой. Опять же, значение было выбрано на основе типичного размера замкнутых областей дермы и других структур в эпидермисе, которые не должны быть включены.

Классификация объектов

После морфологической обработки бинарная маска включает объекты, не являющиеся частью эпидермиса. К ним относятся скопления клеток внутри дермы, которые имеют внешний вид, похожий на ткань эпидермиса, и части мертвого поверхностного слоя, stratum corneum , который может быть сегментирован вместе с эпидермальной тканью в тех случаях, когда он сильно окрашен. Для каждого объекта Z , площадь объекта Z _{Площадь} , а площадь ограничивающей рамки объекта – Z . _BoundBox , определены.Соотношение Z _{Площадь От} до Z _BoundBox дает протяженность, Z _Размер , объекта, который является полезным показателем различия между длинными тонкими объектами эпидермиса и более компактными круговыми скоплениями клеток внутри дермы:

Модель Z _{Площадь} и Z _Размер можно использовать для классификации оставшихся объектов как эпидермиса или не эпидермиса.Объекты с пороговыми значениями либо сохраняются, либо удаляются в зависимости от их площади и протяженности, поэтому было протестировано влияние изменения пороговых значений площади и экстентов, используемых в этом правиле, на чувствительность и специфичность алгоритма. Были сохранены только объекты с площадью больше порогового значения площади и меньше порогового значения экстента. Значения, используемые в этой классификации, были оптимизированы вместе после того, как все другие критические факторы были установлены на оптимальные значения, оптимизация описана в разделе результатов.На основе оптимизации следующие правила классификации были использованы для классификации каждого пикселя объекта, z , в двоичной маске.

z = 1∀z∈ZZExtent> 0,44, ZArea <200000else

, где z – пиксельные элементы в объекте Z .

Взаимодействие с пользователем

Шаг классификации объектов можно использовать для настройки специфичности и чувствительности окончательного алгоритма, однако алгоритм также включает в себя возможность интерактивного включения или удаления объектов для окончательной маски эпидермиса.Сегментация эпидермиса имеет решающее значение для выполнения последующих этапов классификации повреждений кожи, что является конечной целью этого исследования, и поэтому этот этап доступен для повышения производительности алгоритма. Для пользователя относительно просто определить, является ли данный объект частью эпидермиса, когда он отображается рядом с изображением изображения RGB. Пользователь имеет возможность (1) подтвердить выбор объекта, (2) щелкнуть объекты, чтобы удалить их, или (3) выбрать дополнительные объекты, которые были удалены во время классификации объектов.

Your Skin (для детей) – Nemours Kidshealth

Быстро! Какой самый большой орган в организме?

Вы можете быть удивлены, узнав, что это кожа, которую вы можете не воспринимать как орган. Независимо от того, как вы думаете об этом, ваша кожа очень важна. Он покрывает и защищает все внутри вашего тела. Без кожи мышцы, кости и органы людей болтались бы повсюду. Кожа держит все вместе. Это также:

• защищает наши тела
• помогает поддерживать нужную температуру нашему телу
• позволяет нам осязать

Не пропустите свой эпидермис

Кожа состоит из трех слоев, каждый со своими важными частями.Слой снаружи называется эпидермисом (скажем: eh-pih-DUR-mis). Эпидермис – это часть вашей кожи, которую вы можете видеть.

Посмотрите на свои руки на минутку. Несмотря на то, что вы ничего не видите, ваш эпидермис напряженно работает. Внизу эпидермиса образуются новые клетки кожи.

Когда клетки готовы, они начинают двигаться к верхней части эпидермиса. Эта поездка занимает от 2 недель до месяца. По мере того, как новые клетки продолжают двигаться вверх, более старые клетки в верхней части умирают и поднимаются на поверхность вашей кожи.То, что вы видите на руках (и повсюду на теле), на самом деле является мертвыми клетками кожи.

Стр. 1

Прощай, клетки кожи

Эти старые клетки прочные и сильные, они идеально подходят для того, чтобы покрывать ваше тело и защищать его. Но они остаются ненадолго. Скоро они отслоятся. Хотя вы этого не видите, каждую минуту дня мы теряем от 30 000 до 40 000 мертвых клеток кожи с поверхности нашей кожи.

Итак, за то время, которое вам потребовалось, чтобы прочитать так далеко, вы, вероятно, потеряли около 40 000 ячеек.Это почти 9 фунтов (4 кг) клеток в год! Но не думайте, что ваша кожа когда-нибудь изнашивается. Ваш эпидермис всегда производит новые клетки кожи, которые поднимаются вверх, чтобы заменить старые. Большинство клеток эпидермиса (95%) работают, чтобы производить новые клетки кожи.

А остальные 5%? Они производят вещество под названием меланин (скажем: MEL-uh-nun). Меланин придает коже цвет. Чем темнее ваша кожа, тем больше у вас меланина. Когда вы выходите на солнце, эти клетки производят дополнительный меланин, чтобы защитить вас от ожогов под солнечными ультрафиолетовыми или УФ-лучами.

Вот почему ваша кожа загорает, если вы много времени проводите на солнце. Но даже при том, что меланин могущественен, он не может защитить вас всех сам по себе. Вы захотите носить солнцезащитный крем и защитную одежду, например шляпу, чтобы предотвратить болезненные солнечные ожоги. Защита кожи теперь также может помочь предотвратить рак кожи, когда вы станете старше.

Дерма находится под эпидермисом

Следующий слой – это дерма (скажем: DUR-mis). Вы не можете видеть свою дерму, потому что она скрыта под эпидермисом.В дерме находятся нервные окончания, кровеносные сосуды, сальные и потовые железы. Он также содержит коллаген и эластин, которые обладают прочностью и эластичностью.

Нервные окончания в дерме говорят вам о том, что вы чувствуете, когда к ним прикасаетесь. Они работают с вашим мозгом и нервной системой, так что ваш мозг получает сообщение о том, к чему вы прикасаетесь. Это мягкий кошачий мех или шероховатая поверхность вашего скейтборда?

Иногда то, что вы чувствуете, опасно, поэтому нервные окончания работают вместе с вашими мышцами, чтобы вы не поранились.Если вы дотронетесь до чего-то горячего, нервные окончания дермы сразу же ответят: «Ой! Нервы быстро посылают это сообщение в головной или спинной мозг, который затем немедленно приказывает мышцам убрать вашу руку. Все это происходит за доли секунды, и вы даже не задумываетесь об этом.

Стр. 2

Дерма = множество кровеносных сосудов

Ваша дерма также полна крошечных кровеносных сосудов. Они поддерживают здоровье клеток кожи, доставляя им необходимый кислород и питательные вещества, а также удаляя отходы.Эти кровеносные сосуды трудно увидеть у детей, но вы можете лучше рассмотреть их, если посмотрите на кожу своих бабушек и дедушек. По мере того как дерма стареет, она становится тоньше и легче просматривается.

В дерме также находятся сальные железы. Их также называют сальных желез (скажем: sih-BAY-shus) желез , и они всегда производят кожного сала (скажем: SEE-bum). Кожный жир – это натуральное масло вашей кожи. Он поднимается на поверхность эпидермиса, чтобы кожа оставалась смазанной и защищенной.Это также делает вашу кожу водонепроницаемой – пока кожный жир находится на месте, ваша кожа не будет впитывать воду и станет мокрой.

У вас также есть потовые железы в дерме. Даже если вы этого не чувствуете, на самом деле вы все время немного потеете. Пот выходит через пор , крошечные отверстия в коже, которые позволяют ему выходить. Когда кожный жир встречается с потом, они образуют немного липкую защитную пленку.

Легкий способ увидеть этот фильм в действии – взять пальцами булавку.Затем хорошо вымойте руки водой с мылом и полностью вытрите их насухо. А теперь попробуйте снова взять булавку. Это будет не так просто, потому что липкий слой исчез! Не волнуйтесь – он скоро вернется, так как ваши сальные и потовые железы создают больше липкого вещества.

Третий слой – подкожный жир

Третий и нижний слой кожи называется подкожным слоем (скажем: sub-kyoo-TAY-nee-us) слоем . Он состоит в основном из жира и помогает вашему телу оставаться в тепле и поглощать удары, например, если вы во что-то ударились или упали.Подкожный слой также помогает удерживать вашу кожу на всех тканях под ней.

На этом слое вы также найдете начало волос. Каждый волос на вашем теле растет из крошечной трубки в коже, называемой фолликулом (скажем: FAHL-ih-kul). Каждый фолликул имеет свои корни в подкожном слое и продолжается вверх через дерму.

У вас есть волосяные фолликулы по всему телу, кроме губ, ладоней и подошв ног. И у вас в одних местах больше волосяных фолликулов, чем в других – только на вашей голове более 100000 фолликулов!

Волосяные фолликулы придают блеск вашим сальным железам.С каждым фолликулом в слое дермы связана крошечная сальная железа, которая выделяет кожный жир на волосы. Это слегка покроет волосы маслом, придав им блеск и немного гидроизоляции.

Стр. 3

Кожа может согреть и охладить

Кожа может помочь, если вам слишком жарко или слишком холодно. Ваши кровеносные сосуды, волосы и потовые железы взаимодействуют, чтобы поддерживать в теле нужную температуру. Если бы вы побежали в жару, вы могли бы перегреться. Если вы играете на улице в холодную погоду, ваша внутренняя температура может упасть.В любом случае ваша кожа может помочь.

Ваше тело довольно умное. Он знает, как поддерживать температуру на уровне 98,6 ° F (37 ° C), чтобы поддерживать здоровье вас и ваших клеток. Ваша кожа может реагировать на сообщения, отправляемые вашим гипоталамусом (скажем: hy-po-THAL-uh-mus), внутренним термометром мозга.

Если вы бегаете в жаркий день, ваши кровеносные сосуды получают сигнал от гипоталамуса, чтобы выпустить часть тепла вашего тела. Они делают это, приближая теплую кровь к поверхности вашей кожи.Вот почему иногда, когда бегаешь, у тебя краснеет лицо.

Чтобы охладить вас, задействуются потовые железы, выделяя много пота и выделяя тепло тела в воздух. Чем вам жарче, тем больше пота выделяют ваши железы! Как только пот попадает в воздух, он испаряется (это означает, что он превращается из жидкости в пар) с вашей кожи, и вы остываетесь.

А когда вы катаетесь на коньках или санках? Когда вам холодно, ваши кровеносные сосуды не дают телу терять тепло, максимально сужаясь и удерживая теплую кровь от поверхности кожи.Вы можете заметить крошечные бугорки на коже. Большинство детей называют эти мурашки по коже , но причудливое название для них – пиломотор (скажем: PY-lo-mo-ter) reflex . Рефлекс заставляет особые крошечные мышцы, называемые мышцами, поднимающими пили , (скажем: ee-REK-tur pee-LEE) тянуть ваши волосы, так что они встают очень прямо.

Держите его в чистоте!

В отличие от других органов (таких как легкие, сердце и мозг), ваша кожа требует хорошего мытья. Когда вы моете кожу, используйте воду и мягкое мыло.И не забывайте закрывать царапины и порезы марлей или повязкой. Это защищает от грязи и помогает предотвратить инфекции. Это всего лишь один из способов проявить доброту к своей коже!

5.1 Слои кожи – анатомия и физиология

Цели обучения

К концу этого раздела вы сможете:

• Определить компоненты покровной системы
• Опишите слои кожи и функции каждого слоя
• Определите и опишите гиподерму и глубокую фасцию
• Опишите роль кератиноцитов и их жизненный цикл
• Опишите роль меланоцитов в пигментации кожи

Хотя вы обычно не думаете о коже как об органе, на самом деле она состоит из тканей, которые работают вместе как единая структура, выполняя уникальные и важные функции.Кожа и ее вспомогательные структуры составляют покровную систему, которая обеспечивает общую защиту тела. Кожа состоит из нескольких слоев клеток и тканей, которые соединительной тканью удерживаются в нижележащих структурах (рис. 5.2). Более глубокий слой кожи хорошо васкуляризован (имеет множество кровеносных сосудов). Он также имеет множество сенсорных, вегетативных и симпатических нервных волокон, обеспечивающих связь с мозгом и от него.

Рис. 5.2 Слои кожи Кожа состоит из двух основных слоев: эпидермиса, состоящего из плотно упакованных эпителиальных клеток, и дермы, состоящей из плотной соединительной ткани неправильной формы, в которой находятся кровеносные сосуды, волосяные фолликулы, потовые железы и другие структуры. .Под дермой лежит гиподерма, которая состоит в основном из рыхлой соединительной и жировой ткани.

Интерактивная ссылка

Кожа состоит из двух основных слоев и тесно связанного слоя. Просмотрите эту анимацию, чтобы узнать больше о слоях кожи. Каковы основные функции каждого из этих слоев?

Эпидермис

Эпидермис состоит из ороговевшего многослойного плоского эпителия. Он состоит из четырех или пяти слоев эпителиальных клеток, в зависимости от его расположения в организме.Внутри него нет кровеносных сосудов (т. Е. Он бессосудистый). Кожа, состоящая из четырех слоев клеток, называется «тонкой кожей». Эти слои – от глубокого до поверхностного – представляют собой базальный слой, шиповидный слой, гранулированный слой и роговой слой. Большую часть кожи можно отнести к тонкой. «Толстая кожа» встречается только на ладонях рук и подошвах ног. Он имеет пятый слой, называемый stratum lucidum, расположенный между роговым слоем и зернистым слоем (Рисунок 5.3).

Рис. 5.3. Тонкая кожа и толстая кожа На этих слайдах показаны поперечные сечения эпидермиса и дермы (а) тонкой и (б) толстой кожи. Обратите внимание на существенную разницу в толщине эпителиального слоя толстой кожи. Сверху, LM × 40, LM × 40. (Микрофотографии предоставлены Медицинской школой Риджентс Мичиганского университета © 2012)

Клетки во всех слоях, кроме базального слоя, называются кератиноцитами. Кератиноцит – это клетка, которая производит и хранит белковый кератин.Кератин – это внутриклеточный волокнистый белок, который придает волосам, ногтям и коже твердость и водонепроницаемость. Кератиноциты в роговом слое мертвые и регулярно отшелушиваются, заменяясь клетками из более глубоких слоев (рис. 5.4).

Рисунок 5.4 Эпидермис Эпидермис представляет собой эпителий, состоящий из множества слоев клеток. Базальный слой состоит из кубовидных клеток, тогда как внешние слои представляют собой плоские ороговевшие клетки, поэтому весь эпителий часто описывается как ороговевший многослойный плоский эпителий.LM × 40. (Микрофотография предоставлена ​​Медицинской школой Риджентс Мичиганского университета © 2012)

Интерактивная ссылка

Просмотрите WebScope Мичиганского университета, чтобы изучить образец ткани более подробно. Если вы увеличите масштаб ячеек самого внешнего слоя этого участка кожи, что вы заметите в этих ячейках?

Stratum Basale

Базальный слой (также называемый герминативным слоем) является самым глубоким эпидермальным слоем и прикрепляет эпидермис к базальной пластинке, под которой лежат слои дермы.Клетки базального слоя связываются с дермой через переплетение коллагеновых волокон, называемых базальной мембраной. Пальцевидный выступ или складка, известная как дермальный сосочек (множественное число = дермальные сосочки), находится в поверхностной части дермы. Кожные сосочки увеличивают прочность связи эпидермиса и дермы; чем больше изгиб, тем прочнее выполняется соединение (Рисунок 5.5).

Рис. 5.5. Слои эпидермиса Эпидермис толстой кожи состоит из пяти слоев: базального слоя, шиповидного слоя, зернистого слоя, прозрачного слоя и рогового слоя.

Базальный слой представляет собой одинарный слой клеток, в основном состоящий из базальных клеток. Базальная клетка – это стволовая клетка кубовидной формы, которая является предшественником кератиноцитов эпидермиса. Все кератиноциты производятся из этого единственного слоя клеток, которые постоянно проходят митоз, чтобы произвести новые клетки. По мере образования новых клеток существующие клетки поверхностно отталкиваются от базального слоя. Два других типа клеток обнаруживаются рассредоточенными среди базальных клеток в базальном слое.Первая – это клетка Меркеля, которая функционирует как рецептор и отвечает за стимуляцию сенсорных нервов, которые мозг воспринимает как прикосновение. Эти клетки особенно многочисленны на поверхности рук и ног. Второй – меланоцит, клетка, вырабатывающая пигмент меланин. Меланин придает цвет волосам и коже, а также помогает защитить живые клетки эпидермиса от повреждений ультрафиолетовым (УФ) излучением.

У растущего плода отпечатки пальцев образуются там, где клетки базального слоя встречаются с сосочками нижележащего дермального слоя (сосочкового слоя), в результате чего на ваших пальцах образуются гребни, которые вы распознаете как отпечатки пальцев.Отпечатки пальцев уникальны для каждого человека и используются для судебно-медицинской экспертизы, поскольку закономерности не меняются с процессами роста и старения.

Stratum Spinosum

Как следует из названия, stratum spinosum имеет колючий вид из-за выступающих клеточных отростков, которые соединяются с клетками через структуру, называемую десмосомой. Десмосомы сцепляются друг с другом и укрепляют связь между клетками. Интересно отметить, что «колючий» характер этого слоя – артефакт процесса окрашивания.Неокрашенные образцы эпидермиса не имеют такого характерного вида. Шиповидный слой состоит из восьми-десяти слоев кератиноцитов, образующихся в результате деления клеток в базальном слое (рис. 5.6). Среди кератиноцитов этого слоя вкраплен тип дендритной клетки, называемой клеткой Лангерганса, которая функционирует как макрофаг, поглощая бактерии, инородные частицы и поврежденные клетки, которые встречаются в этом слое.

Рис. 5.6 Клетки эпидермиса Клетки в разных слоях эпидермиса происходят из базальных клеток, расположенных в базальном слое, но клетки каждого слоя заметно отличаются.EM × 2700. (Микрофотография предоставлена ​​Медицинской школой Риджентс Мичиганского университета © 2012)

Интерактивная ссылка

Просмотрите WebScope Мичиганского университета, чтобы изучить образец ткани более подробно. Если вы увеличите масштаб ячеек самого внешнего слоя этого участка кожи, что вы заметите в этих ячейках?

Кератиноциты в шиповидном слое начинают синтез кератина и выделяют водоотталкивающий гликолипид, который помогает предотвратить потерю воды из организма, делая кожу относительно водонепроницаемой.По мере того как новые кератиноциты образуются поверх базального слоя, кератиноциты шиповатого слоя проталкиваются в гранулированный слой.

Stratum Granulosum

Зернистый слой имеет зернистый вид из-за дальнейших изменений кератиноцитов по мере их выталкивания из шиповидного слоя. Клетки (от трех до пяти слоев в глубину) становятся более плоскими, их клеточные мембраны утолщаются, и они вырабатывают большое количество белков кератина, который является волокнистым, и кератогиалина, который накапливается в виде пластинчатых гранул внутри клеток (см.рисунок 5.5). Эти два белка составляют основную массу кератиноцитов в зернистом слое и придают этому слою зернистый вид. Ядра и другие клеточные органеллы распадаются по мере того, как клетки умирают, оставляя после себя кератин, кератогиалин и клеточные мембраны, которые образуют прозрачный слой, роговой слой и вспомогательные структуры волос и ногтей.

Stratum Lucidum

Просветленный слой представляет собой гладкий, на вид полупрозрачный слой эпидермиса, расположенный чуть выше зернистого слоя и ниже рогового слоя.Этот тонкий слой клеток находится только в толстой коже ладоней, подошв и пальцев. Кератиноциты, составляющие прозрачный слой, мертвы и уплощены (см. Рис. 5.5). Эти клетки плотно упакованы элеиденом, прозрачным белком, богатым липидами, производным от кератогиалина, который придает этим клеткам их прозрачный (т.е.светлый) вид и создает барьер для воды.

Роговой слой

Роговой слой – это самый поверхностный слой эпидермиса, который подвергается воздействию внешней среды (см.рисунок 5.5). Повышенное ороговение (также называемое ороговением) клеток в этом слое дало ему свое название. В роговом слое обычно имеется от 15 до 30 слоев клеток. Этот сухой мертвый слой помогает предотвратить проникновение микробов и обезвоживание нижележащих тканей, а также обеспечивает механическую защиту от истирания более тонких нижележащих слоев. Клетки в этом слое периодически сбрасываются и заменяются клетками, выталкиваемыми из зернистого слоя (или прозрачного слоя в случае ладоней и подошв ног).Замена всего слоя занимает около 4 недель. Косметические процедуры, такие как микродермабразия, помогают удалить часть сухого верхнего слоя и сохраняют кожу «свежей» и здоровой.

Dermis

Дерму можно рассматривать как «ядро» покровной системы (derma- = «кожа»), в отличие от эпидермиса (epi- = «на» или «над») и гиподермы (hypo- = «внизу»). . Он содержит кровеносные и лимфатические сосуды, нервы и другие структуры, такие как волосяные фолликулы и потовые железы.Дерма состоит из двух слоев соединительной ткани, которые составляют взаимосвязанную сетку эластиновых и коллагеновых волокон, производимых фибробластами (рис. 5.7).

Рис. 5.7 Слои дермы На этом окрашенном слайде показаны два компонента дермы – сосочковый слой и ретикулярный слой. Оба состоят из соединительной ткани с волокнами коллагена, простирающимися от одного к другому, что делает границу между ними несколько нечеткой. Дермальные сосочки, простирающиеся в эпидермис, принадлежат сосочковому слою, тогда как расположенные ниже плотные пучки коллагеновых волокон принадлежат ретикулярному слою.LM × 10. (кредит: модификация работы kilbad / Wikimedia Commons)

Папиллярный слой

Сосочковый слой состоит из рыхлой ареолярной соединительной ткани, что означает, что волокна коллагена и эластина этого слоя образуют рыхлую сетку. Этот поверхностный слой дермы выступает в базальный слой эпидермиса, образуя пальцевидные дермальные сосочки (см. Рис. 5.7). Внутри сосочкового слоя находятся фибробласты, небольшое количество жировых клеток (адипоцитов) и множество мелких кровеносных сосудов.Кроме того, сосочковый слой содержит фагоциты, защитные клетки, которые помогают бороться с бактериями или другими инфекциями, проникшими на кожу. Этот слой также содержит лимфатические капилляры, нервные волокна и рецепторы прикосновения, называемые тельцами Мейснера.

Ретикулярный слой

Под папиллярным слоем лежит гораздо более толстый ретикулярный слой, состоящий из плотной соединительной ткани неправильной формы. Этот слой хорошо васкуляризован и имеет богатое кровоснабжение сенсорных и симпатических нервов.Сетчатый слой выглядит сетчатым (сетчатым) из-за плотной сети волокон. Волокна эластина придают коже некоторую эластичность, позволяя двигаться. Коллагеновые волокна обеспечивают структуру и прочность на разрыв, при этом нити коллагена проникают как в сосочковый слой, так и в гиподерму. Кроме того, коллаген связывает воду, чтобы кожа оставалась увлажненной. Инъекции коллагена и кремы с ретин-А помогают восстановить тургор кожи, либо вводя коллаген извне, либо стимулируя кровоток и восстановление дермы соответственно.

Гиподерма

Гиподерма (также называемая подкожным слоем или поверхностной фасцией) представляет собой слой непосредственно под дермой и служит для соединения кожи с подлежащей фасцией (фиброзной тканью) костей и мышц. Строго говоря, это не часть кожи, хотя границу между гиподермой и дермой бывает трудно различить. Гиподерма состоит из хорошо васкуляризованной, рыхлой, ареолярной соединительной ткани и жировой ткани, которая функционирует как способ хранения жира и обеспечивает изоляцию и амортизацию покровов.

Everyday Connection

Хранение липидов

В гиподерме содержится большая часть жира, который беспокоит людей, когда они пытаются контролировать свой вес. Жировая ткань, присутствующая в подкожной клетчатке, состоит из накапливающих жир клеток, называемых адипоцитами. Этот накопленный жир может служить запасом энергии, изолировать тело, предотвращая потерю тепла, и действовать как подушка для защиты нижележащих структур от травм.

То, где жир откладывается и накапливается в подкожной клетчатке, зависит от гормонов (тестостерон, эстроген, инсулин, глюкагон, лептин и др.), А также генетических факторов.Распределение жира меняется по мере взросления и старения нашего тела. Мужчины склонны накапливать жир в разных областях (шея, руки, поясница и живот), чем женщины (грудь, бедра, бедра и ягодицы). Индекс массы тела (ИМТ) часто используется в качестве меры жира, хотя на самом деле этот показатель выводится из математической формулы, которая сравнивает массу тела (массу) с ростом. Следовательно, его точность как индикатора здоровья может быть поставлена ​​под сомнение у людей, которые находятся в чрезвычайно хорошей физической форме.

У многих животных избыточные калории откладываются в виде жира, который используется в периоды, когда еда недоступна.В большинстве развитых стран недостаточная физическая нагрузка в сочетании с доступностью и потреблением высококалорийной пищи приводит к нежелательному накоплению жировой ткани у многих людей. Хотя периодическое накопление лишнего жира могло дать эволюционное преимущество нашим предкам, которые переживали непредсказуемые приступы голода, в настоящее время оно становится хроническим и считается серьезной угрозой для здоровья. Недавние исследования показывают, что удручающий процент нашего населения имеет избыточный вес и / или клинически страдает ожирением.Это не только проблема для пострадавших, но и серьезное влияние на нашу систему здравоохранения. Изменения в образе жизни, особенно в диете и упражнениях, – лучший способ контролировать накопление жира в организме, особенно когда он достигает уровней, повышающих риск сердечных заболеваний и диабета.

Пигментация

На цвет кожи влияет ряд пигментов, включая меланин, каротин и гемоглобин. Напомним, что меланин вырабатывается клетками, называемыми меланоцитами, которые разбросаны по всему базальному слою эпидермиса.Меланин переносится в кератиноциты через клеточную везикулу, называемую меланосомой (рис. 5.8).

Рисунок 5.8 Пигментация кожи Относительная окраска кожи зависит от количества меланина, вырабатываемого меланоцитами базального слоя и поглощаемого кератиноцитами.

Меланин существует в двух основных формах. Эумеланин бывает черным и коричневым, тогда как феомеланин имеет красный цвет. Темнокожие люди производят больше меланина, чем люди с бледной кожей.Воздействие ультрафиолетовых лучей солнца или в солярии вызывает производство меланина и его накопление в кератиноцитах, поскольку воздействие солнца стимулирует кератиноциты выделять химические вещества, которые стимулируют меланоциты. Накопление меланина в кератиноцитах приводит к потемнению кожи или загару. Это повышенное накопление меланина защищает ДНК клеток эпидермиса от повреждения ультрафиолетовыми лучами и распада фолиевой кислоты, питательного вещества, необходимого для нашего здоровья и благополучия. Напротив, слишком много меланина может препятствовать выработке витамина D, важного питательного вещества, участвующего в усвоении кальция.Таким образом, количество меланина, присутствующего в нашей коже, зависит от баланса между доступным солнечным светом и разрушением фолиевой кислоты, а также от защиты от УФ-излучения и производства витамина D.

Для достижения пика синтеза меланина требуется около 10 дней после первого пребывания на солнце, поэтому люди с бледной кожей вначале обычно страдают солнечными ожогами эпидермиса. Темнокожие люди также могут получить солнечные ожоги, но они более защищены, чем люди с бледной кожей. Меланосомы – это временные структуры, которые в конечном итоге разрушаются путем слияния с лизосомами; Этот факт, наряду с отслаиванием заполненных меланином кератиноцитов в роговом слое, делает загар непостоянным.

Чрезмерное пребывание на солнце может в конечном итоге привести к образованию морщин из-за разрушения клеточной структуры кожи, а в тяжелых случаях может вызвать повреждение ДНК, которое может привести к раку кожи. При нерегулярном скоплении меланоцитов на коже появляются веснушки. Родинки представляют собой более крупные образования меланоцитов, и, хотя большинство из них доброкачественные, их следует отслеживать на предмет изменений, которые могут указывать на наличие рака (рис. 5.9).

Рисунок 5.9 Родинки Родинки варьируются от доброкачественных скоплений меланоцитов до меланом.Эти структуры населяют ландшафт нашей кожи. (кредит: Национальный институт рака)

Заболевания …

Покровная система

Первое, что видит врач, – это кожа, поэтому осмотр кожи должен быть частью любого тщательного физического обследования. Большинство кожных заболеваний относительно доброкачественные, но некоторые из них, включая меланомы, при отсутствии лечения могут привести к летальному исходу. Пара более заметных нарушений, альбинизм и витилиго, влияют на внешний вид кожи и ее дополнительных органов.Хотя ни один из них не смертельный, было бы трудно утверждать, что они доброкачественные, по крайней мере, для людей, страдающих от этого заболевания.

Альбинизм – это генетическое заболевание, которое влияет (полностью или частично) на окраску кожи, волос и глаз. Дефект в первую очередь связан с неспособностью меланоцитов вырабатывать меланин. Люди с альбинизмом, как правило, выглядят белыми или очень бледными из-за нехватки меланина в их коже и волосах. Напомним, меланин помогает защитить кожу от вредного воздействия УФ-излучения.Люди с альбинизмом, как правило, нуждаются в большей защите от УФ-излучения, поскольку они более склонны к солнечным ожогам и раку кожи. Они также более чувствительны к свету и имеют проблемы со зрением из-за отсутствия пигментации на стенке сетчатки. Лечение этого расстройства обычно включает устранение симптомов, например ограничение воздействия ультрафиолетового света на кожу и глаза. При витилиго меланоциты в определенных областях теряют способность производить меланин, возможно, из-за аутоиммунной реакции. Это приводит к потере цвета участков (рисунок 5.10). Ни альбинизм, ни витилиго напрямую не влияют на продолжительность жизни человека.

Рис. 5.10. Витилиго. У людей с витилиго наблюдается депигментация, в результате которой участки кожи становятся более светлыми. Состояние особенно заметно на более темной коже. (кредит: (а) Клаус Д. Питер (б) Owl Bridge Media / Wikimedia.)

Другие изменения окраски кожи могут указывать на заболевания, связанные с другими системами организма. Заболевание печени или рак печени могут вызвать накопление желчи и желтого пигмента билирубина, в результате чего кожа приобретает желтый цвет или желтуху ( jaune – французское слово, означающее «желтый»).Опухоли гипофиза могут вызывать секрецию большого количества меланоцит-стимулирующего гормона (МСГ), что приводит к потемнению кожи. Точно так же болезнь Аддисона может стимулировать выброс избыточного количества адренокортикотропного гормона (АКТГ), который может придавать коже глубокий бронзовый цвет. Внезапное снижение оксигенации может повлиять на цвет кожи, в результате чего кожа сначала станет пепельной (белой). При длительном снижении уровня кислорода темно-красный дезоксигемоглобин становится доминирующим в крови, из-за чего кожа становится синей. Это состояние называется цианозом ( kyanos – греческое слово, обозначающее «синий»).Это происходит, когда подача кислорода ограничена, например, когда кто-то испытывает затруднение дыхания из-за астмы или сердечного приступа. Однако в этих случаях влияние на цвет кожи не имеет ничего общего с ее пигментацией.

Интерактивная ссылка

В этом видеоролике ABC рассказывается история пары афроамериканских близнецов, один из которых альбинос. Посмотрите это видео, чтобы узнать о проблемах, с которыми сталкиваются эти дети и их семьи. Как вы думаете, какие этнические группы не подвержены альбинизму?

5.1С: Строение кожи: Дерма

1. Последнее обновление

2. Сохранить как PDF

1. ЦЕЛЬ ОБУЧЕНИЯ
2. Ключевые выводы
3. Ключевые моменты
4. Ключевые термины
5. Дерма
   1. Папиллярный слой
   2. Ретикулярный слой
6. Ретикулярный слой