Матрица ногтя: кутикула, кончик, ногтевые пластина и луночка.

Содержание

кутикула, кончик, ногтевые пластина и луночка.

Ногти – это частичка нашего организма, которая защищает нежные кончики наших пальчиков и является важной частью внешнего вида любого человека. Рассмотрим подробнее структуру ногтя, его составные части.

Интересные факты:

1) Рост ногтей быстрее:

  1. у девушек, чем у парней
  2. летом, чем осенью, весной или зимой
  3. если вы правша, то на правой руке, иначе наоборот

2) Ногтевая пластина полностью обновляется за 5 месяцев.

3) Толщина ногтя в нормальном здоровом состоянии 0,3 мм.

Что такое матрица и подложка ногтя?

Ноготь по структуре представляет собой уплотнение роговой ткани из кератина, достаточно гибкое и прочное. Эпидермальные ячейки формируются в корне совместно с различными минеральными солями – серой, селеном, кальцием и калием, чтобы сформировать новый здоровый ноготь.

Матрица ногтя – часть, которая отвечает за выработку новых тканей ногтевой платины, находится в ее основании. Именно с матрицы и начинается рост. Происходит следующий процесс: развиваются новые ячейки ногтя, которые своим давлением выдвигают вперед старые, что и формирует пластину ногтя. Именно от этих новых ячеек зависит будущее состояние нового ногтя. Матрица получает питание от множества кровеносных сосудов, которые с притоком крови обогащают ее всеми необходимыми для здоровья ногтя витаминами и минералами. Матрица сама по себе очень чувствительна, поэтому в результате   какого-либо ее механического повреждения может нарушится и нормальный рост.

Подложка ногтя – продолжение матрицы, которое поддерживает пластину и во многом определяет цвет и вообще здоровье ногтя. Пластина эта соединена с подложкой мелкими соединительными ячейками. На кончике ногтя пластина как бы отрывается от подложки, что позволяет сформировать свободный край различной длины.

Ногтевые луночка и пластина!

Ногтевая луночка – часть, которая выглядит как полумесяц и отличается немного по цвету от самой ногтевой пластины своей бледностью.  Особенно хорошо луночка выражена на подложке большого пальца, а на мизинце, наоборот, ее почти не видно.

Ногтевая пластина – это видимая часть, которая располагается между луночкой и свободным краем ногтя и представляет собой омертвевший слой кератина. Она состоит из сжатых ячеек, которые ранее были произведены в матрице ногтя и не является чувствительной к внешним раздражителям, так как не содержит кровеносных сосудов  и даже нервных окончаний. По цвету она обычно бледноватая, но может изменяться от белого до синеватого в зависимости от  температуры окружающей среды и других внешних факторов. Пластина состоит из трех слоев, отделенных небольшим количеством жира и воды:

  1. внешний, самый твердый;
  2. внутренний, который поддерживается подложкой, самый мягкий;
  3. и средний.

 

Свободный край и кутикула ногтя.

Кончик или свободный край ногтя – это часть ногтевой пластины, которая выступает над основанием пальца. Но как далеко и в какой форме – дело вкуса. Это самая уязвимая часть ногтя, которая легко ломается.

Кутикула – это окаймляющий ногтевую пластины кожный ободок, который выполняет защитную функцию для затвердевшей части. Кутикула обновляется постоянно и требует ухода. Она герметично изолирует подложку ногтя и матрицу от воздуха и воды. Новая кутикула достаточно мягкая и может врастать в ногтевую пластину, что легко может привести к тому, что она станет некрасивой, но самое главное это может вызвать разрывы кутикулы и образовать заусеницы и даже препятствовать нормальному росту ногтя.

Здоровье ногтей во многом определяется их правильным питанием и хорошим уходом. При вегетативной диете ногти могут ослабнуть из-за нехватки животных жиров и протеинов. Не лучшим образом влияет на здоровье ногтей и несбалансированные диеты, направленные на похудание. Период же восстановления после этого может оказаться достаточно длительным. Поэтому только своевременное вмешательство при первых признаках изменения состояния ногтей поможет сохранить их здоровыми и красивыми.

Ну что разобрались? Теперь можно отдохнуть и прочитать

тематическую смешинку:

На чужих руках накладных ногтей не видно.

что это такое? Как лечить поврежденную зону?

Уход за ногтями

Ноготь имеет довольно сложное строение, а матрикс является одной из его частей. Мы расскажем подробнее об описании, строении и причинах повреждения данной анатомической зоны.

Что это такое?

Для того чтобы определиться с тем, где находится зона ногтевого матрикса, нужно понять, как устроен ноготь. Так, он состоит из нескольких основных частей и имеет края.

Нижний край ногтевой пластины прикрыт особым кожным валиком, который называется кутикулой. Этот элемент образуют несколько кожных слоев, которые представлены эпителиальными клетками. Данные клеточные элементы постепенно сменяются новыми. Это способствует тому, что кожные покровы кутикулы постоянно обновляются.

Важная часть любой ногтевой пластинки — корень. Увидеть эту анатомическую зону полностью не получится, так как она прикрыта близлежащими тканями. Однако можно рассмотреть лишь небольшой ее участок. Он выглядит как белая полосочка, напоминающая полумесяц. Называется данная анатомическая зона лунулой.

Если ноготь здоров, то цвет этой части белый. Если лунула меняет свой тон, то это говорит о наличии патологических состояний в организме. Стоит отметить, что данная часть ногтя также является довольно ранимой и легко может повреждаться.

Важной частью ногтя является матрикс. От того, насколько он толстый, зависит и толщина ногтевой пластинки. Именно поэтому некоторые люди имеют очень прочные ногти, а другие жалуются на постоянное слоение ногтевых пластинок.

Исходная толщина матрикса определяется многими факторами. Например, на этот параметр влияет наследственность. Если ногтевой матрикс тонкий с рождения, то впоследствии могут появиться проблемы с сильной ломкостью ногтей. В таком случае справиться с напастью будет довольно тяжело. Применение лечебных лаков может, конечно, помочь, но все-таки полностью избавиться от ломкости не удастся.

Ногтевой матрикс — очень нежная зона. Основными клеточными его элементами являются особые клетки — онихобласты. Они постепенно трансформируются и участвуют в формировании ногтевой пластины. От здоровья онихобластов зависит и внешний вид ногтей. Если эти клетки функционируют хорошо, то в таком случае ногти хорошо растут, реже ломаются и отлично выглядят.

Важным веществом, который определяет химический состав ногтя, является кератин.

Многие люди думают, что этот биологический компонент имеется только в волосах, однако, это не так. Кератин — важный белок, который участвует в построении ногтевой пластинки. Молекулярное строение данного компонента довольно сложное.

Этот элемент участвует в построении кератиновых волокон. Именно их индивидуальное строение и определяет прочность ногтевой пластинки. Кератин относится к фибриллярным компонентам, которые довольно устойчивы к различным воздействиям. Некоторые ученые отмечают, что он по своей прочности лишь уступает хитину — веществу, который участвует в построении наружных покровов многих насекомых.

Для построения даже одной молекулы кератина необходимо достаточное количество аминокислоты — цистеина. Содержащиеся в ней молекулы серы взаимодействуют друг с другом посредством химических связей, что и приводит к тому, что у кератина появляются его особые свойства.

Людям, у которых матрикс имеет небольшую толщину, следует осторожно делать маникюр. Так, если данная процедура будет сделана некачественно, то это может лишь усилить ломкость. Также неопытный мастер способен занести опасную инфекцию, которая может привести к появлению неблагоприятных симптомов.

Каждый ноготь хорошо снабжается кровью. Если бы такого питания не происходило, то ногтевая пластинка просто бы не смогла расти. Так, кровеносные сосуды находятся в ногтевом ложе. Эта анатомическая зона представлена соединительной тканью. Она обеспечивает кровоснабжение ростковой зоны, ответственной за рост ногтевой пластины.

Снаружи ноготь покрывают несколько слоев эпителиальных клеток. Такое строение обуславливает защиту ногтевого ложа и матрикса от различных повреждений. Также эта часть ногтя защищает его от воздействия различных химикатов, которые могут оказать негативное действие.

Сбоку каждого ногтя располагаются очень важные участки — пазухи. Их следует аккуратно обрабатывать во время проведения маникюра или педикюра. При неправильной обработке можно занести в пазухи инфекцию, которая способна привести к тому, что в этой зоне появится гной. Кроме того, в пазухи могут попасть различные инородные частицы, если гигиенический уход за руками и ногами проводится недостаточно хорошо.

Причины повреждений

Причины нарушений функционирования матрикса могут быть разными. Так, механическое повреждение данной анатомической зоны может спровоцировать остановку роста ногтя. Если при этом произошло выраженное повреждение кератиновых волокон, то в таком случае могут развиться существенные деформации пластины. Подобный вариант травмы встречается у некоторых спортсменов, повредивших ногти во время тренировок и занятий. Например, частые травмы матрикса ногтей происходят у людей, которые профессионально занимаются волейболом, спортивной гимнастикой или баскетболом.

Повреждения матрикса ногтя, как правило, происходит из-за сильного удара мяча по этой анатомической зоне. Если сила удара большая, то это может привести к появлению кровотечения, так как произойдет ранение ногтевого ложа с располагающимися в нем кровеносными сосудами. Стоит отметить, что если вследствие травматического повреждения целостность ногтевого ложа была нарушена, то кровопотеря может быть довольно значительной. При появлении даже небольшого кровотечения лучше обязательно обратиться за медицинской помощью.

Ногтевой матрикс можно повредить и при некачественном проведении педикюра. Если обработка ногтевой пластины проводится неправильно, то в таком случае неловкое движение способно стать причиной травмы. Некоторые специалисты по педикюру, работая с кутикулой, могут повредить также и зону матрикса ногтя. Это может стать причиной того, что в дальнейшем ноготь будет неправильно расти или даже стать более ломким.

Бытовые травмы также могут причинять травмирование ногтевого матрикса. Например, защемление пальца дверью. Также к повреждениям этой анатомической зоны способны приводить различные порезы пальцев. В этом случае требуется срочное оказание помощи, иначе развития негативных последствий в дальнейшем избежать будет нельзя.

Заболевания – еще одна причина проблем с матриксом. Одной из частых патологий является грибковая инфекция. Обычно грибком поражаются ногтевые пластины пальцев стоп. Грибок появляется на крае ногтя, а затем постепенно «дорастает» до матрикса. Если грибковая инфекция быстро развивается и приводит к повреждению, то это способствует тому, что ногтевые пластины существенно изменяют свой внешний вид.

Особенности лечения

Терапия поврежденного ногтевого матрикса во многом определяется причиной, которая привела к этому. Так, если причиной стала травма, то в таком случае крайне важна своевременная медицинская помощь. Если ноготь при этом сильно разрушен, то поврежденную ногтевую пластину нужно осторожно удалить. Проводит эту процедуру травматолог или хирург посредством специальных медицинских инструментов, которые были предварительно стерилизованы.

После того как полностью разрушенный ноготь будет удален, на место повреждения накладывается повязка. Также обязательно выписываются средства, которые будут защищать место повреждения от инфицирования и способствовать восстановлению ногтевой пластины. В некоторых случаях требуется даже назначение антибактериальных средств. Применение таких препаратов поможет снизить риск развития гнойных осложнений.

Лечение матрикса обычно проводится довольно длительно. Для того чтобы восстановить эту анатомическую зону, иногда понадобится потратить несколько месяцев. Поэтому для проведения подобного лечения следует запастись терпением.

Если к повреждению матрикса привела грибковая инфекция, то в таком случае требуется назначение противогрибковых средств. При хронической форме грибок плохо лечится специальными лечебными лаками, здесь уже назначаются системные лекарственные препараты.

О проблемах с матриксом ногтя и о других ногтевых патологиях смотрите в видео ниже.

Анатомия, биология, физиология и основные особенности патологии ногтей

Статья журнала "Дерматолог" 20 июня 2018

Общая дерматология

Е. Ханеке1,2,3,4

1Дерматикум, Фрейбург
2Дерматологическая клиника «Инзельшпиталь» Бернского университета
3Centro Dermatol Epidermis, Порто
4Клиника кожных заболеваний, университетская клиника Гентского университета

Ногтевой аппарат представляет собой комплексное образование, конечным продуктом которого является ногтевая пластина — часто называемая просто ноготь. Ногти выполняют множество задач: защищают концевую фалангу, создают упор для подушечек (пульпы) пальцев рук и особенно кончиков пальцев ног, позволяют выполнять тонкие ручные работы, царапать, а также являются украшением рук. Расположение на конце пальцев рук и ног обусловливает повышенный риск различных травм, а также воздействия неблагоприятных факторов окружающей среды. Желание иметь красивые ногти часто приводит к избыточным или неправильным маникюрам, повреждающим ноготь и вызывающим инфекции или аллергические реакции и хронические воспаления. Изменения ногтей могут отражать состояние здоровья или быть проявлением некоторых заболеваний, например, ногтевые пластины в виде «часовых стекол» характерны для хронического легочного сердца.

Развитие ногтей

На 8-й неделе внутриутробного развития у плода уже можно распознать отдельные пальцы рук и ног. С 9-й недели начинается развитие ногтей. Под воздействием различных сигнальных протеинов происходит уплотнение эпителия, образование т. н. плакоды. Из нее формируются эпителиальные тяжи, которые разрастаются проксимально в глубину. С 13-й недели различим примордиальный ноготь с ногтевым полем. Неделю спустя формируется первая часть ногтевой пластины, и в возрасте 17 недель ноготь уже покрывает большую часть ногтевого поля. С 20-й недели пальцы и ногти растут вместе, также происходит окончательная гистологическая дифференциация [1].

Развитие волос и ногтей во многих отношениях происходит параллельно, но для образования ногтей требуется ряд специальных сигнальных факторов, которые обеспечивают инициацию онихогенеза и правильное расположение ногтя на дорсальной поверхности конечной фаланги.

Определение андрогенного рецептора человека в экстагированной ДНК позволяет исследовать модель инактивации Х-хромосомы в челове

ческих ногтях и показывает рисунок продольных полос, который остается стабильным, по крайней мере, в течение нескольких регенерационных циклов [2]. Эта модель, в частности, объясняет частичное вовлечение ногтей при полосовидном лихене.

Анатомия ногтевого аппарата

Ногтевой аппарат состоит из эпителиальной и соединительнотканной частей. Он является частью единого функционального комплекса кончика пальца в составе концевого сустава с сухожилиями и связками, кости дистальной фаланги, состоящей из 2 отделов жировой ткани пальцевой пульпы, а также бесчисленного количества нервов и специализированных нервных окончаний , которые обильно снабжаются кровеносными и лимфатическими сосудами (рис. 1). Собственно ногтевой аппарат включает в себя:

  • ногтевую матрицу, которая производит ногтевую пластину, и большая часть которой находится под проксимальным ногтевым валиком;
  • эпителий ногтевого ложа, который обеспечивает прочное сцепление ногтевого ложа с кожей;
  • гипонихий, который расположен на дистальном конце ногтевого ложа и закрывает подногтевую щель;
  • проксимальный ногтевой валик, нижняя сторона которого — эпонихий — прочно крепится к лежащему под ним ногтю, а свободный
  • край образует кутикулу, изолирующую ногтевую сумку; латеральный ногтевой валик, который ограничивает ноготь по бокам и придает ему форму;
  • кожу ногтевой матрицы и ногтевого ложа, которая образует соединение с костями [3].

Ноготь является продуктом матрицы, примерно треть или четверть которой расположена дистально от проксимальной части нижней стороны дорсального ногтевого валика [4]. Дистальная часть матрицы на больших пальцах рук и ног, а также на среднем и указательном пальцах рук видна как ногтевая лунка. Она отличается более светлой окраской и дистально имеет правильную округлую форму [5]. Граница между лункой и ногтевым ложем расположена параллельно началу матрицы, которая образует равномерную широкую полосу. Проксимальная матрица образует поверхностную часть ногтевой пластины, средняя матрица — средний слой, а дистальная матрица — глубокую часть ногтя (рис. 2).

Клетки поверхностного слоя ногтя очень уплощены, но по мере углубления они становятся значительно толще. Поверхностная четверть ногтя состоит примерно из такого же количества слоев клеток, что и три четверти более глубоких слоев. Повреждение проксимальной матрицы проявляется изменением поверхности ногтя, а повреждения средней и дистальной матрицы остаются незамеченными в толще ногтевой пластины. Матрица содержит эпителий, нижняя половина которого состоит из базофильных клеток. Затем эти клетки постепенно переходят в более плоские и бледные эозинофильные клетки — прекератогенный слой. В этом слое клетки становятся гомогенно эозинофильными, их ядра уплотняются, и затем — резкий переход к безъядерным ногтевым клеткам. В удаленном ногте и в гистологических препаратах кератогенная зона остается прикрепленной к ногтю [6]. Длина матрицы соответствует толщине ногтевой пластины.

Ногтевой аппарат имеет так называемую иммунную привилегию

По этому пути может происходить ослабление многих воспалительных и защитных реакций [7].

В ногтевой матрице находятся меланоциты, которые у людей со светлым типом кожи остаются функционально неактивными, но при различных раздражителях, например, при трении, надавливании и, возможно, фотохимиотерапии активируются и начинают вырабатывать меланин. У темнокожих людей пигментация меланина считается физиологическим явлением [8]. Меланоциты матрицы почти всегда расположены супрабазально. В дистальной матрице они активнее, чем в проксимальной [9]. Ногтевое ложе почти не содержит меланоцитов, и они практически всегда функционально неактивны [10]. Возможно, это является причиной того, что меланомы ногтевого ложа встречаются редко и обычно не содержат меланоцитов. Меланоциты матрицы хорошо визуализируются при использовании антител Мелан-А и НМВ45, тогда как протеин S-100 и антитела MITF часто дают неравномерное изображение [11].

Исследования распределения клеток Меркеля в матрице дают противоречивые данные [12–14].

Эпителий ногтевого ложа — это относительно узкий плоский эпителий, клетки которого кверху укрупняются и почти не уплощаются. Самые верхние клетки имеют еще различимую под световым микроскопом зигзагообразную структуру, которая, очевидно, обеспечивает прочность крепления ногтя. Вместо гранулезного слоя образуется тонкий ортокератозный слой, который позволяет ногтю сдвигаться вперед без потери сцепления. Ногтевое ложе имеет единственную в своем роде структуру из параллельно расположенных очень правильных сетчатых связок (рис. 3). Эта структура видна в эпителии и часто при подногтевом кератозе, особенно, если он уплотнен.

Это, возможно, является причиной образования на поверхности ногтей продольных узких бороздок, которые часто появляются после 35-летнего возраста.

В дистальном эпителии ногтевого ложа появляется гранулезный слой, обозначающий перешеек, на котором заканчивается гипонихий. Он представляет собой собственно переход от ногтевого ложа к коже кончика пальцев рук или ног (рис. 4). Это эпидермис по типу кожи на ладонях и внутренней стороны стоп с широким (зернистым) гранулезным и роговым слоем. Если роговой слой неправильно отделяется от ногтя, то происходит сращение подногтевой ткани со свободным краем ногтевой пластины.

Проксимальный ногтевой валик на дорсальной стороне имеет нормальный эпидермис с потовыми железами, но без волосяных фолликулов и сальных желез. На свободном конце находится ногтевая кожица, или кутикула, состоящая из кератина. Перед кутикулой в проксимальном ногтевом валике видны горизонтально расположенные капилляры, которые могут иметь характерные изменения, особенно при коллагенозах. Вентральная сторона проксимального ногтевого валика — это эпонихий. Он образован плоским эпидермисом, практически без сетчатых связок и вместе с гранулезным слоем подвергается ортокератозному ороговению. Роговой слой прикрепляется к верхней стороне ногтя и при его росте в определенной степени вытягивается, за счет чего образуется большая часть кутикулы (рис. 5). В глубине ногтевого кармана начинается матрица, которую мы часто называем дорсальной матрицей, хотя она имеет несколько иную гистологическую структуру.

Латеральные ногтевые валики образуются параллельно расположенными утолщениями соединительной ткани, которые уплощаются в дистальном направлении. Они охватывают ноготь с боков (см. рис. 3, [15]).

Ткани ногтевой матрицы и ногтевого ложа прочно срастаются с костью. Соединительная ткань, в частности перифолликулярная соединительная ткань, дает положительную реакцию на CD10 и CD34 [16, 17]. С CD10-положительностью «ониходермиса» связывают такую морфогенетическую особенность, как полное восстановление без дистрофии ногтя при поверхностных дефектах, например, после иссечения трансплантата свободной матрицы или ногтевого ложа, при горизонтальном иссечении родимых пятен или поверхностных невусов матрицы [18]. Жировые клетки практически отсутствуют. Рельеф ногтевого ложа правильный с равномерно расположенными продольными сетчатыми связками, в которых в 3–5 ярусах дистально от матрицы проходят капилляры, придающие розовый цвет ногтевому ложу. Этот специфический характер капилляров является анатомическим объяснением «оскольчатых» кровоизлияний — очень узких, длиной несколько миллиметров капиллярных тромбозов, которые внешне проявляются как тонкие темные черточки на ногтевом ложе и могут возникать как спонтанно, так и при разных заболеваниях внутренних органов.

Матрица и ногтевое ложе обильно насыщены сосудами, которые отходят от парных ладонных и дорсальных пальцевых артерий, образуя в ногтевом аппарате 3 анастомозирующих аркады (рис. 6). Венозные сосуды располагаются более плоско. Лимфатический дренаж пока систематически не исследовался. Терморегуляция обеспечивается при помощи гломусных телец, которые особенно многочисленны в матрице и ногтевом ложе. Каждое такое тельце образуется из афферентного и эфферентного сосуда (которые в свою очередь формируют артериовенозный анастамоз), окруженный миоэпителиальными клетками с очень обильной иннервацией. Кроме того, здесь есть сосуды, которые в некоторых местах имеют ассиметричные прокладки из мышечных клеток. Их функция неизвестна.

Проксимальная матрица очень плотно прилегает к концевому суставу пальцев, что является причиной частого поражения ногтей при артропатическом псориазе. Это шарнирный сустав, удерживаемый сухожилиями сгибателей и разгибателей, а также латеральными связками. Эти связки в ладонном и дорсальном направлении сливаются в сухожильные пластины, образуя ладонный и тыльный апоневроз. Кроме того, волокна разгибательных связок проникают в проксимальные ногтевые валики, так что матрица охватывается сухожилием разгибателя как хомутом (см. рис. 1, [19]). Сухожилия сгибателей и разгибателей прикрепляются над проксимальной третью кости. По причине тесных функциональных и анатомических связей ногти недавно стали называть мышечно-скелетным придаточным образованием [20].

Кость дистальной фаланги проксимально с обеих сторон имеет мыщелки, от которых отходит Lig. interosseum к латеральным отросткам Corona unguicularis, обеспечивающих защиту кровеносных сосудов. Форма и величина кости определяют форму и размер ногтя (рис. 7, [21]). Промежуточное пространство между матрицей и местом прикрепления к кости сухожилия разгибателя составляет примерно 1–1,4 мм [6, 22].

Биология и физиология

Ноготь представляет собой постоянно растущую в течение всей жизни человека кератиновую пластину, которая по биохимическим показателям идентична стержню волоса. Но конечные продукты — «ногти» и «волосы» — различаются не только анатомически. Так, ноготь не подвержен циклическому росту, нечувствителен к гормонам, не теряет с возрастом пигментации, и у лиц с темным типом кожи приобретает коричневатый оттенок, у него не бывает напоминающих алопецию явлений, хотя скорость роста ногтей после 25–30 лет снижается [23], и некоторые болезни могут приводить к атрофии.

На пальцах рук ногти растут примерно в 3 раза быстрее, чем на ногах

Ноготь на среднем пальце доминантной руки растет быстрее всего — примерно 0,1 мм в день, в целом 3–4 мм в месяц. Скорость роста уменьшается пропорционально длине пальца руки или ноги. Ноготь большого пальца стопы вырастает примерно на 0,03 мм в день, то есть примерно 1 мм в месяц. Для (отрастания) всей длины ногтя на пальцах рук требуется в среднем около 160 дней (рис. 8), для отрастания ногтя на большом пальце ноги — 18 месяцев. Скорость роста ногтя зависит от различных внешних факторов: тепло и физическая активность ускоряют рост, а холод, проживание в высокогорной местности, малоподвижный образ жизни и возраст — замедляют. Ускоренный рост ногтей вызывают азоловые антимикотики, в частности, итраконазол и флуконазол в высоких дозах, ретиноиды в меньших дозах. Цитостатики тормозят его. Биотин, который называют еще витамином волос и ногтей, теоретически должен усиливать рост и консистенцию ногтей, но как показывает наш опыт, для этого его суточная доза должна составлять 5–10 мг.

Ногтевой кератин состоит из кератиновых волокон, внедренных в богатую серой матрицу. Эта химическая структура регулируется генетически и практически не зависит от питания, что подтверждает отличное качество волос и ногтей у большинства людей из беднейших стран мира. Дефицит серосодержащих аминокислот, прежде всего, должен сказываться на волосах, т. к. они растут почти в 10 раз быстрее. Содержание пролина очень низкое, поэтому при ломких ногтях

прием коллагена обычно не помогает. Ногти содержат кальций лишь в следовых количествах, главным образом, в форме гидроксилапатита, образующего в клетках связи с липопротеинами [24], и эти соединения не влияют на крепость ногтей. Большая часть кальция поступает из окружающей среды, и поэтому находится на поверхности ногтей, а не в них. Это же касается и фтора. Поэтому в случае изменений ногтей, наблюдаемых при определенных дефицитных состояниях, прием цинка, кальция, железа, кремния, фтора или других микроэлементов на фоне прочих нормальных показателях крови вряд ли улучшит консистенцию ногтей. Пластинчатое расслоение, называемое онихошизисом, и ломкость наблюдаются практически только на ногтях рук, что указывает на сильное влияние факторов окружающей среды, в частности, гидратации и дегидратации с последующим выщелачиванием структурных белков и липидов. Поскольку с возрастом рост ногтей замедляется, то увеличивается и продолжительность вредного воздействия на них, поэтому ломкие ногти чаще встречаются у пожилых женщин. Клетки ногтевой пластины с возрастом укрупняются [25].

Ногти — это медленно растущая структура, в которой откладываются и сохраняются многие вещества, и эти вещества можно обнаружить по прошествии многих месяцев

Неблагоприятные факторы окружающей среды, щелочи и кислоты изменяют количество дисульфидных связей и уменьшают содержание серы [26]. Элементарный анализ может дать информацию об общем состоянии здоровья [27], но даже очень чувствительные методы не способны отличить эндогенные вещества от экзогенных загрязнений. Анализ волос и ногтей позволяет получить ценную информацию об усвоении и экспозиции чужеродных материалов и ненормальных метаболитов. Так, при диабете обнаруживаются повышенные концентрации аминокислот D [28]. Различные фармпрепараты, допинговые средства, микроэлементы, тяжелые металлы и яды могут обнаруживаться в ногтях по прошествии многих месяцев, вплоть до года [29–31]. Многочисленные исследования посвящены анализу выявлению мышьяка в ногтевых пластинах, употребляемого с питьевой водой, и при пищевом отравлении [32, 33]. Содержание в ногтях кальция и магния не отражает состояния минерализации костей [34, 35]. Некоторые медикаменты, в частности, противогрибковые азолы, являются «кератинофильными» и накапливаются в роговом слое и ногтях [36, 37].

Ногти и ногтевой детрит содержат достаточно ДНК для идентификации разложившегося трупа и даже могут помочь найти убийцу [38, 39]. Пробы ДНК ногтей отличаются очень высокой стабильностью в воздухе, но во влажной среде распадаются в течение месяца [40].

Исследования ногтей

Исследование ногтевого органа, прежде всего, включает в себя осмотр всего кожного покрова тела, в том числе кожы головы и прилегающих к коже слизистых оболочек, а также всех ногтей рук и ног. Рекомендованная стандартизированная процедура предполагает осмотр ногтей при распрямленных и слегка согнутых пальцах, а также надавливание кончиками пальцев на твердое основание, что позволяет обнаружить определенные особенности кровообращения, а также отклонения формы, размера и окраски ногтей. Осмотр сбоку и сзади позволяет получить представление о кривизне, утолщении проксимального ногтевого валика и возможных изменениях дистального межфалангового сустава. Осмотр под лупой дает возможность оценить более тонкие изменения поверхности или окраски. «Сухая» дерматоскопия показывает мельчайшие отклонения от нормы на поверхности ногтя, а использование оптических сред, например, иммерсионного масла или контактного геля, увеличивает прозрачность ногтя и позволяет идентифицировать внутриногтевые и, в некоторой степени, подногтевые пигменты [41–43]. Прямая дерматоскопия матрицы при оперативном вмешательстве помогает дифференцировать функциональную гиперпигментацию от лентиго, меланоцитарного невуса и меланомы [44, 45]. Также для интраоперативной диагностики полезна конфокальная микроскопия с лазерным сканированием [46]. Оптическая когерентная томография позволяет точно определить толщину ногтя, а оптическая профилометрия пригодна для количественного анализа структуры поверхности. УЗИ можно применять для диагностики опухолей ногтей и других подногтевых структур [47]. Традиционный рентген позволяет получить информацию об изменениях межфалангового сустава и нарастании или деструкции костной ткани. Магнитно-резонансная томография (МРТ) с высоким разрешением может применяться для диагностики опухолей мягких тканей [48], а тонкослойная компьютерная томография — для выявления мельчайших изменений костей. Сейчас обсуждается надежность диагностирования карциномы или меланомы по пробам ногтя оценкой дифракции волокон при облучении специальными рентгеновскими источниками или малоугольными рентгеновскими излучателями [49]. Для определения локализации болезненных опухолей оправдано применение кнопочных зондов; точность этого исследования почти такая же, как и МРТ.

Грибковое культивирование попрежнему остается стандартным методом точного определения грибковой инфекции ногтей

Для культивирования материал нужно брать от проксимального края онихомикоза, при этом очень высока частота ложноотрицательных посевов. После 20-минутной обработки 20% калийной щелочью субунгуальный кератин исследуется под микроскопом. Метод отличается высокой специфичностью и чувствительностью, особенно при применении различных красителей для грибков [50]. Золотым стандартом диагностики является гистология. Предпосылками надежной гистологии являются качественная биопсия (рис. 9), хорошо оборудованная гистологическая лаборатория и опытные в исследовании ногтей гистологи.

Практические рекомендации
  • Ноготь является комплексным образованием придатка кожи с характерной эмбриологией, биохимией, анатомией и патологией.
  • Примерно 15% пациентов дерматологических кабинетов страдают заболеваниями ногтей.
  • Для постановки точного диаг-ноза и назначения правильной терапии необходимо знание особенностей ногтевого аппарата.

Опубликовано:
Hautarzt 2014 65:282-290
DOI:10.1007/s00105-013-2702-2
Публикация Online: 11 апреля 2014
© Издательство Шпрингер, Берлин, Хайдельберг 2014 (Публикуется с разрешения автора и издателя)

Оцените публикацию

0

0

Медицинские особенности здоровых ногтей

Являясь придатком кожи, ноготь представляет собой плотную роговую пластинку, хорошо защищающую подлежащую ткань ногтевого ложа от воздействия различных факторов внешней среды — механических, химических, термических и др.

Как и другие эпидермальные образования, ноготь развивается с конца 3 мес. внутриутробного периода жизни. Сначала образуется слой своеобразных клеток, из которых в дальнейшем формируется ногтевое ложе, затем ногтевые валики и ногтевая кожица. Формирование самих ногтевых пластинок происходит на 8 мес. развития плода.

Ногтевая пластинка у здоровых людей гладкая, бесцветная и в значительной степени прозрачная, поэтому за счет просвечивания поверхностно расположенных: многочисленных мелких сосудов (капилляров) ногтевого ложа она кажется розовой. Менять цвет ноготь может при различных заболеваниях, чаще всего это происходит при инфицировании различными микроорганизмами. Многие микробы способны синтезировать различные пигментные вещества и вследствие этого могут придавать пораженному ногтю самые разные цвет от охряно-желтого, до темно-зеленого или черного цвета. Однако не надо забывать, что менять цвет ноготь может и от других неинфекционных причин, например при заболеваниях внутренних органов (часто при болезнях печени).

При нормальном развитии ногтевые пластинки слегка выпуклые, что в какой-то степени способствует предохранению ногтевого ложа от удара, так как его сила передается через боковые части пластинки на мягкие ткани ногтевых валиков.

Анатомически различаются следующие части ногтевой пластинки: передний свободный, не прикрепленный к ногтевому ложу край, тело ногтя, два боковых края и корневая часть ногтя, скрытая под ногтем. Задняя часть ногтевой пластинки и прилегающие к ней боковые участки прикрыты ногтевыми валиками. Лежащая под телом ногтя часть кожи носит название ногтевое ложе. Ногтевая пластинка имеет две поверхности: наружную гладкую, блестящую и внутреннюю неровную, образующую роговые выступы, направленные в глубину подлежащей ткани. Наружная пластинка может раскрыть нам некоторые секреты о человеке, которому она принадлежит, у нервных личностей, особенно при наличии зуда или каких-то кожных заболеваний сопровождающихся зудом, пластинка вследствие постоянных расчесов становится блестящей, полированной, как будто покрыта лаком.

Ногтевая пластинка плотно прилегает к ногтевому ложу. Между ним и ногтевыми валиками образуются ногтевые желобки, к основанию которых с обеих сторон плотно прилегают края ногтевой пластинки. Задний ногтевой валик, покрывая заднюю часть ногтевой пластинки, переходит в тонкую роговую каемку — ногтевую кожицу, или кутикулу (в медицине для обозначения кутикулы используется термин эпонихий, который переводится следующим образом эпо — над, оних — ноготь, получается кожа над ногтем). Последняя плотно прилегает к поверхности ногтевой пластинки и закрывает доступ к корню ногтя. Участок ногтевой пластинки, расположенный ближе к заднему валику, имеет матовую окраску и полулунную форму. Он носит название луночки ногтя. Луночка, как правило, хорошо выражена на большом и указательном пальцах и реже встречается на остальных пальцах кисти. В медицине давно идут споры, за счет чего образуется эта луночка. По-видимому, в области луночки ногтевая пластинка не такая прозрачная за счет включения в роговые структуры останков органелл и ядер тех клеток, которые формируют ноготь.

Корень ногтя, имеющий также форму луночки, снабжен, особенно в его центральной части, роговыми выступами, располагающимися в виде мелких зубчиков. По направлению к свободному краю зубчики соединяются между собой, образуют продольные линии, проходящие через всю внутреннюю поверхность ногтевой пластинки. За счет этих выступов, зубчиков и гребешков ноготь плот присоединяется к ногтевому ложу. Однако при многих патологических ситуациях эти зубчики разрушаются или отторгаются от ногтевого ложа, вследствие чего происходит отслойка ногтевой пластины — онихолизис (онихо- ноготь, лизис-расщепление, разрушение). Чтобы легче понять, как ноготь прикрепляется к ногтевому ложу можно представить обувной замок липучку. На одной стороне «липучки» располагаются плотный крючочки, а на ;другой стороне мягкие эластичные волокна, за которые и цепляются крючочки при закрытии замка «липучки». Также и ногтевая пластинка за счет выступов цепляется за ногтевое ложе. Там, где ногтевая пластинка выходит из ногтевого ложа, между свободным ногтевым краем и наружной поверхностью кончика пальца образуется открытая кпереди щель, которая называется подногтевая выемка, именно здесь чаще всего начинает развиваться грибковое поражение ногтей — онихомикоз (онихо — ноготь, микоз — грибок)

Одним из нераскрытых до конца является вопрос о формировании ногтевых пластин. Считается, что ноготь формируется из специальных клеток — онихобластов. Эти клетки располагаются в области матрицы ногтя и в области ногтевого ложа, при чем в области матрицы этих клеток гораздо больше и они крупнее. За счет онихобластов матрицы ноготь растет в длину, а за счет онихобластов ногтевого ложа в толщину. Матрица играет самую важную роль в формировании и развитии ногтевой пластины. При травмировании матрицы, при воспалительных процессах или при нарушении кровообращения в матрице формирование ногтевой пластины нарушается, вплоть до полного отсутствия ногтя — анонихия (ан — отсутствие, оних-ноготь).

В ногтевой пластинке содержится огромное количество различных веществ и элементов. Ученые установили, что ногтевая пластинка состоит из углерода на 50,3-51,9%, водорода — 6,4-7,0%, азота — 16,2-17,7%, кислорода — 20-25%, серы — 0,7-5,0%

Имеется в ногтях и вода, причем количество воды в ногтях в лет­нее время на 30% больше, чем зимой. Количество жира в ногтях колеблется от 0,15 до 0,76%. Из жироподобных веществ обнаруживаются в незначительных количествах холестерин и его эфиры. Что касается минеральных веществ, то в ногтях содержатся фосфаты кальция, фосфор, карбонаты, железо, магний и другие вещества. Интересно отметить, что количество мышьяка в ногтях наибольшее из всех органов и тканей организма.

С давних времен ученые тщательно следили за скорость роста ногтей. Попытки наблюдения скорости роста ногтей относятся еще к 17 веку, когда применили в этих целях своеобразное маркирование ногтевых пластинок солями металлов, особенно золота и серебра.

Кроме искусственных меток ногтевой пластинки, можно использовать в этих целях естественные — поперечные борозды, белые полоски или лейконихию (лейко — белый, оних — ноготь). Таким образом, можно по имеющимся на ногтях стигмам определить срок (давность) повреждения матрицы воздействием эндогенных и экзогенных факторов, причем это имеет практическое значения для врачей.

При средней норме роста 0,1 мм в сутки и по средней длине видимой части ногтя, равной в среднем 12,8 мм, время роста ногтей на руках составляет 128 дней. С этим временем передвижения не следует смешивать время полной регенерации ногтевой пластин­ки. Время регенерации больше, так как часть ногтя находится под задним ногтевым валиком. Это так называемое латентное время соответствует длине 3 — 4 мм и составляет 30 — 40 дней, может быть и более продолжительным. Итак, полное обновление ногтя в среднем занимает около 170 дней. На ноге ногти растут гораздо медленнее в среднем год полтора, в связи с этим грибок чаще поражает ногти стоп. Скорость роста ногтей изменяется в зависимости от возраста, заболеваний, времени года, принадлежности ногтя тому или иному пальцу. Все же, как уже было отмечено выше, в среднем она равна 0,1 мм в сутки, а время регенерации — 6 мес., но индивидуальные колебания в значительной степени варьируют.

При исследованиях некоторые ученые обнаружили разницу в быстроте роста ногтевых пластинок в зависимости от пола и принадлежности к определенным пальцам. У женщин ногти растут несколько медленнее, чем у мужчин (в среднем меньше на 0,004 мм). Ногти у детей растут быстрее, чем у взрослых, поэтому грибок ногтей у детишек практически не наблюдается, грибок просто не успевает внедриться в ногтевую пластинку.

Имеются различия в скорости роста ногтевых пластинок на разных руках и разных пальцах и (по скорости роста) их можно расположить в такой последовательности; III, II, IV, I, V. На правой кисти ногти растут несколько быстрее, чем на левой. В разные периоды жизни ногти растут с разной скоростью, так установлено, ногти кистей; с рождения до 5 лет растут в среднем со скоростью — 0,06 — 0,08 мм в сутки; 5 — 30 лет — 0,1–0,14 мм; 30–60 лет —0,07— 0,1 мм; 60–85 лет — 0,04–0,07 мм. Ускорение роста ногтей может наблюдаться в период беременности. Оно исчезает сразу же после родов. На скорость роста ногтей оказывает большое значение состояние кровообращения. У лиц с нарушенным кровообращением ногти растут медленнее, ногтевые пластины становится дистрофичными и к ним легко присоединяется грибковая инфекция, поэтому люди с варикозным расширением вен и другими сосудистыми заболеваниями входят в группу риска по онихомикозу. Многочисленные исследования указывают па колебания скорости роста ногтевых пластинок в зависимости от времени года. Зимой ногти растут медленнее, чем летом на 8-13%. Это относится ко всем возрастным группам. Отмечено также, что заболевания ногтей и общие заболевания как непосредственно, так и косвенно влияют на скорость роста ногтей. Тяжелые общие заболевания могут за короткое время вызвать полное прекращение роста ногтей.

Скорее познавательный, чем практический инте­рес имеют некоторые количественные данные: в 1893 один немецкий ученый заботливо собирал обрезки своих собственных ногтей в течение 7 мес. Их вес после высушивания был равен 1,56 г.

Вот такая длинная и интересная история, таких маленьких придатков кожи нашего организма!

Строение и функции ногтя

Ноготь представляет собой особого рода роговое, твердое, пластинчатое и обыкновенно дорсальное выпуклое образование на коже кончиков пальцев рук или, соответственно, ног, рост которого происходит из сумкообразного вдавления верхнего слоя кожи (эпидермиса) на тыльной поверхности пальцев рук или ног. Ноготь и окружающая его ткань, включая кончики пальцев рук и ног, образуют функциональную структуру в виде тактильного и осязательного органа, функционирование которого при отсутствии ногтей значительно ухудшается. Эстетическая привлекательность кисти и стопы во многом определяется здоровыми и ухоженными ногтями.

Образование ногтя происходит в корне ногтя (матрице), специализированной ткани, которая занимает нижнюю часть сумки ногтя от находящегося ближе к телу (проксимального) конца до «лунки» (рис. 4). Участок матрицы ногтя примыкает к ногтевому ложу, находящемуся дальше от тела (дистально), преобразованному слою дермы (слою кориум), с которым прочно срастается нижняя поверхность ногтевой пластины с продольными валиками до гипонихия. Гипонихием называют дорсальный участок эпидермиса между ногтевым ложе и кончиком пальца ноги (или, соответственно, подушечкой пальца руки). Участки кожной складки, охватывающие ноготь проксимально и латерально, называют ногтевым валиком (перионихием). Серповидная задняя часть ногтя с расположенным снизу участком корня (участком матрицы), покрывающим дорсальный перионихий, образует эпителиальную кожицу, которая свободно примыкает к поверхности ногтя и называется ногтевой кожицей (кутикулой).

 

 

Поверхность ногтевой пластины в естественном (физиологическом) виде, благодаря прозрачным мельчайшим кровеносным сосудам дермы (кориальным капиллярам) имеет нежно-розовую окраску. Только участок «лунки» в виде полумесяца, толщиной приблизительно 1-3 мм, находящийся под кутикулой, выглядит беловатым. Причиной более светлой окраски «лунки» считают более сильную активность деления клеток (митотическую активность) данной области, образование внутриклеточного кератогиалина, более слабое обеспечение капиллярами или более разрыхленное расположение волокон нижележащей соединительной ткани. Размеры поверхности и толщина ногтей значительно различаются в зависимости от возраста, индивидуальных особенностей человека и нахождения на различных пальцах ног и рук. Отношение длина-ширина для свободно лежащей примыкающей к ногтевому ложу доли ногтевой пластины составляет для лиц белой расы примерно 1 (0,9-1,1).

Внутреннее строение

Гистологически можно различить продукты дифференцировки матрицы ногтя, собственно ногтевой пластины, верхний слой из более плоских, плотных слоистых и сильно вытянутых вдоль клеток (верхняя часть ногтевой пластины или «дорсальный ноготь») и более толстый внутренний слой с большим количеством кубических клеток (нижняя часть ногтевой пластины или «промежуточный ноготь»), которые отчетливо различаются также по гистохимическим и электронно-оптическим свойствам (см. рис.4).

Слоистое строение ногтя с более жестким верхним и более эластичным нижним участком обеспечивает благоприятные механические свойства. К свободной части ногтя с нижней стороны прочно примыкает третий слой, который представляет продукт дифференцировки гипонихия и который при наличии патологических процессов может сильно разрастаться (гипертрофироваться) (гипонихиальный кератин или «вентральный ноготь»). Гипонихиальный кератин состоит из полиэдрических безъядерных клеток, расположенных более свободно и беспорядочно, чем в ногтевой пластине. Также в области ногтевого ложа происходит присоединение образованного этой зоной кератина к собственно ногтевой пластине.

Рост

Скорость роста ногтя, т.е. удлинение свободного края, зависит от скорости образования новых клеток в корне ногтя (матрице). Клетки матрицы преобразуются (дифференцируются) в отличие от механизма ороговения верхнего слоя кожи (эпидермиса) без кератогиалиновой стадии, в описанные ранее пластинчатые роговые структуры, клетки которых содержат еще остатки ядра.

Описанный процесс обозначается как Onychisation или как образование ногтя. Данная «кератинизация» представляет собой нездоровый (патологический) процесс, противоположный нормальному протеканию ороговения в эпидермисе. Клетки проталкиваются пассивно в направлении от тела (в дистальном направлении).

Ноготь непрерывно растет в течение всей жизни, если этому не мешают болезненные или травматические воздействия (повреждения). При этом скорость роста уменьшается с возрастом. Ногти на пальцах ног растут примерно со скоростью 1 мм. В месяц, и полностью ногтевая пластина на ногах отрастает за 12-18 месяцев. Ногти разных пальцев на одной стопе растут с разной скоростью, медленнее всего растут ногти на больших пальцах. Ногти растут быстрее у детей, у молодых женщин они растут быстрее, чем у молодых мужчин, но после 40 лет это соотношение меняется. Днем ногти растут быстрее, чем ночью. В местностях с холодным климатом ногти растут медленнее. Скорость роста ногтей повышается при беременности, при травмах, после хирургического удаления ногтя. Замедляет рост ногтей плохое питание, многие общие заболевания.

Симптомы болезней ногтей:

Лейконихия-изменение цвета ногтя, при котором он становится белого цвета.

Онихолизис-отслоение ногтевой пластины от ногтевого ложа

Гапалонихия («egg-shell nail»)-уменьшение толщины ногтя (в норме толщина ногтевой пластины на ногах-около 1 мм.)

Пахионихия-утолщение ногтевой пластины

Онихогрифоз-изменение цвета и толщины ногтевой пластины, загнутой в виде клюва.

Койлонихия-изменение формы ногтевой пластины в виде ложки.

Гиперкератоз ногтевого ложа-утолщение самого ногтевого ложа. Чаще всего – это ответ его на воспаление (грибковое).

Онихорексис-продольное расщепление ногтевой пластины.

Онихошизис-поперечное расщепление ногтевой пластины.

Онихомадезис-полное отпадение ногтевой пластины.

Птеригиум-разрастание эпонихия, заходящее на ногтевую пластину в виде «куриного крыла».

Паронихия-гнойное воспаление проксимального ногтевого валика.

Онихомикоз-грибковое заболевание ногтей.

строение и описание формирования ногтевой пластины — Рамблер/новости

Как растет ноготь? Некоторые думают, что за счет деления клеток на свободном крае. Однако это не так. Зона роста расположена в матриксе ногтя – его часть выходит из-под заднего валика и называется лунулой, или лункой. У всех людей величина лунки разная. Кто-то может даже сомневаться, есть ли она у него. При регулярном отодвигании валика и обрезании кутикулы лунки имеют красивую форму, а при запущенном состоянии они зарастают и становятся почти не видны.

Состояние лунки напрямую зависит от глубоко находящихся под ногтем клеток матрикса. Вот почему при лечении ногтей больше помогают лекарства, которые принимают внутрь. Снабжение ногтя кислородом и питательными веществами происходит через кровеносные сосуды, которыми пронизана ткань матрикса. То, что видно снаружи – уже сформированная, ороговевшая ткань. Можно исправить ее косметические дефекты, но вылечить поврежденный ноготь внешним воздействием нельзя. Как растет ноготь

Ногти – это придатки кожи. Все питание в них происходит через мельчайшие кровеносные сосуды. Под микроскопом можно увидеть их строение. Эти сосуды разветвляются на многочисленные капилляры, пронизывают все ногтевое ложе, но не заходят за определенную границу. На фото два ногтя, под буквой А – здоровый, под В – больной. У последнего видны нарушенные капилляры и разрозненные редкие волокна. Он рыхлый, неоднородный.

Матрикс ногтя – это тонкий слой клеток, которые рождают онихобласты. Так называются клетки, содержащие кератин. Из них формируются кератиновые волокна, которые и составляют видимую часть ногтя.

Начинается слой матрикса под лунулой и продолжается под всем ногтевым ложем, поэтому ноготь растет в двух направлениях: от кутикулы к свободному краю и снизу ногтевого ложа к поверхности. Постоянно образуемые матриксом онихобласты, в свою очередь, выталкиваются новыми клетками. В пожилом возрасте из-за сужения сосудов волокна имеют слишком много кератина, и такие ногти получили название старческих.

Строение ногтей

Ноготь со всех сторон защищен валиками. Задний слой называется проксимальным. Его связывает с ногтем тонкая пленка, которая носит название эпонихий. Эта кожица выносит молодой ноготь на поверхность, после чего становится уже не нужна. Есть у нее и другое название – птеригий. Когда пленочка не удаляется с ногтевой пластины, она тянет за собой кожу валика и может дорасти до середины ногтя. Часто это приводит к появлению разрывов при резком движении руки вперед. Ее удаляют во время маникюра. Под ногтем располагается ногтевое плато, или ложе. Оно богато кровеносными капиллярами, поэтому при любой травме кровь остановить нелегко. Здесь продолжается ткань матрикса ногтя, которая имеет гораздо меньший слой, чем под кутикулой. Это определяет разную скорость роста частей ногтя: на поверхности его клетки двигаются к свободному краю в три раза медленнее, чем те, что непосредственно соприкасаются с ложем.

Травмы матрикса ногтя

Когда происходит повреждение матрикса, его тонкая ткань теряет часть клеток, которые синтезируют кератин. На этом месте больше никогда не будет формироваться ноготь. Восстановить его уже не удастся, и вместо твердой ногтевой пластины будет расти кожный покров. Часто такое изменение наблюдается у спортсменов. Некоторые виды спорта травматичны для ногтей. Это футбол, волейбол и спортивная гимнастика. При сильном ударе мяча может быть сломана ногтевая пластина и задет матрикс ногтя. Неудачное приземление при падении вызывает то же самое. В таких случаях важно сразу обращаться к врачу, чтобы обеспечить правильное заживление раны. Травма матрикса ногтя может быть из-за внешнего воздействия. В обыкновенной жизни не так много ситуаций, когда можно его повредить. В основном это удаление кутикулы при маникюре или педикюре. Лучше менее тщательно вычищать эпонихий, чем заработать кривой ноготь на всю жизнь. А ведь это может произойти. Кроме неправильного маникюра, случаются бытовые травмы: удар молотком по пальцу, защемление его в двери, порез ножом. Многие травмируют матрикс в детстве. Постоянное наблюдение за ребенком поможет избежать ненужных повреждений.

Грибок ногтей

Заразиться грибком ногтей здоровому человеку очень сложно. У него воздействие спор подавляет иммунитет. Но с возрастом защитные силы организма меняются, нарушаются сосуды, изменяется питание ногтей. Но и в этом случае матрикс повреждается далеко не сразу. При долгом отсутствии лечения грибка на коже межпальцевых промежутков в условиях постоянной влажности и наличии микротравм (мозолей, трещин, потертостей) поражение затрагивает ложе ногтя, а затем и матрикс. На фото матрикс ногтя уже заражен грибковой инфекцией. Изменился внешний вид всей ногтевой пластины. Потребуется длительное лечение, чтобы исправить эту ситуацию.

Следует помнить, что предрасположенность к поражению грибковыми инфекциями не проходит с излечиванием ногтей. Это результат изменения общего обмена веществ, его закисления. Придется менять образ жизни, соблюдать диету и восстанавливать нормальный кислотно-щелочной баланс.

Матрикс ногтя: лечение

При изъеденных грибком ногтевых пластинах никакой речи о народных средствах, примочках или мазях не идет. Предстоит длительное медикаментозное лечение. Средство, убивающее грибок, открыли только в конце двадцатого века. И еще относительно недавно лекарства действовали агрессивно на печень. Но в настоящее время действующее вещество накапливается в коже и ее придатках, выводится из организма быстро и вреда железе не приносит. Поэтому лечение повреждения матрикса ногтя не должно вызывать опасений. При приеме таблеток следует соблюдать личную гигиену во избежание повторного заражения. Курс приема длительный: ноготь полностью сменяется через четыре-пять месяцев. На этот срок и нужно ориентироваться. Больной ноготь постоянно срезают, а новый начинает расти здоровым от матрикса. Сначала появляется лунка, потом здоровая розовая ткань начинает распространяться на весь ноготь.

Вросший ноготь и последствия его удаления

На ногах ногти могут врастать в боковой валик, причинять боль и дискомфорт при ходьбе. Некоторые обращаются за помощью к хирургу. Он советует решить проблему радикально и удаляет часть ногтя вместе с матриксом. Формировать онихобласты вырезанный участок не может. В дальнейшем ноготь растет уже более узким. Вот что будет, если удален матрикс ногтя. Но трагедия в том, что кардинально такая операция не помогает. Очень часто случаются рецидивы, и человек опять идет к хирургу. После второй операции ноготь растет еще более узким. Человек стесняется ходить в открытой обуви. А ноготь продолжает врастать. Круг замыкается.

Этого не произойдет, если обратиться к другому врачу – подологу. Он занимается всеми проблемами стопы, в том числе лечит и исправляет неправильно растущие ногти. Если записаться к нему на прием сложно, идут в педикюрный кабинет. В таких случаях необходим медицинский педикюр: удаление вросшего кончика, наложение скобы или тампонада. В некоторых случаях возможно восстановление ногтя в день обращения композитными материалами.

Протезирование ногтя

Если матрикс ногтя поврежден, исправить его нельзя. Он влияет на формирование всей ногтевой пластины, и она может расти неправильно, делая непривлекательным общий вид всех пальцев. В таких случаях помогает протезирование ногтя – выполнение коррекции формы с помощью композитных материалов. Так же поступают и после удара или защемления. На фото палец, потерявший часть ногтевой пластины из-за удара молотком. Его можно закрыть твердыми полимерными материалами, которые предотвратят дальнейшее травмирование.

Эта процедура напоминает наращивание ногтей. Только в этом случае часто увеличивают не только длину, но и ширину ногтевой пластины. С этим справится любой мастер педикюра. Он смоделирует ноготь, придаст ему натуральный вид или покроет декоративным лаком. Можно добиться полного сходства со здоровыми ногтями.

Те части тела, что скрыты от всеобщего обозрения, требуют большей заботы. Таков и матрикс ногтя. Пока он закрыт кожной складкой, все в порядке. А если что-то пойдет не так – чем быстрее прийти к нему на помощь, тем лучше. Берегите его, и ваши ногти всегда будут красивыми и здоровыми.

Удаление вросшего ногтя в Москве

Навигация:

По статистике, онихокриптозу подвержено огромное количество людей. Одним вросший ноготь не приносит особых неудобств, другие ищут способы избавления от патологии, пробуют разные средства, посещают профессиональных мастеров по маникюру/педикюру, а третьи вынуждены обращаться к хирургу за кардинальными мерами – удалением вросшего ногтя.

Когда требуется хирургическое удаление вросшего ногтя (операция):

  • воспаление околоногтевого валика в зоне врастания ногтевой пластины, доставляющее постоянную боль и дискомфорт;
  • сильная отечность кожи вокруг вросшего ногтя;
  • нагноение и нарывающая острая боль в зоне врастания ногтевой пластины.

Методы удаления вросшего ногтя

Частичное удаление (резекция). Вмешательство проходит под местной анестезией (инфильтрационной), хирург удаляет ту часть ногтевой пластины, которая вросла в кожу. Резекция бывает краевая клиновидная и селективная матрицы (то есть ростковой зоны). Если матрицу не удалять, возможен рецидив.

Полное удаление (операция авульсии). В данном случае речь идет об удалении всей ногтевой пластины, при этом мягкие ткани по краям ногтевого ложа не повреждаются. Такая операция является достаточно травматичной, обычно имеет актуальность при серьезном воспалительно-гнойном процессе, после нее может случиться рецидив. Применяется местная анестезия.

Удаление кожи по краю ногтя (операция Ванденбоса). Удаляются только ткани околоногтевого валика (тоже под местной анестезией), ногтевая пластина остается нетронутой. Рецидивы бывают крайне редко, но травматичность вмешательства считается высокой.

Прижигание матрицы фенолом (фенолизация). Хирург удаляет край ногтевой пластины, вросший в кожу удаление края ногтя и затем прижигает матрицу ногтевой пластины (врастающей части).

Удаление вросшего ногтя лазером. Под воздействием лазерного луча происходит выпаривание части вросшей пластины и воспаленных мягких тканей. Метод считается низкотравматичным, так как в процессе не затрагиваются здоровые ткани, а заживление идет намного быстрее. Особую актуальность данный метод имеет при грибковых заболеваниях: стерилизационные свойства лазера помогают полностью устранить инфекцию.

Удаление ногтевой матрицы (операция Сайма). В ходе вмешательства удаляется матрица ногтя, выполняется пересадка кожного лоскута и частичная остеотомия фаланги. В настоящее время техника практически не используется и считается устаревшей.

Нужна консультация? Звоните нам!

Гвоздь - пластина - зародышевый матрикс - кровать

Гвоздь представляет собой сложную структуру, расположенную на дорсальной поверхности пальцев рук и ног. Он выполняет две основные функции:

  • Protection - защищает цифры от травм
  • Sensation - помогает с тактильными ощущениями

В этой статье мы рассмотрим анатомию ногтевого узла - его составные части и клинические взаимосвязи.

Рис. 1. Передний вид ногтевого блока.[/подпись]

Детали гвоздевого блока

Ногтевой блок состоит из ногтевой пластины и окружающих мягких тканей:

  • Ногтевая пластина - внешняя часть ногтевого узла, образованная слоями кератина. Он образует твердую, но гибкую полупрозрачную пластину.
  • Ногтевые складки - кожа, которая окружает и защищает проксимальный и боковой края ногтевой пластины
  • Ногтевое ложе (стерильная матрица) - ложится под ногтевую пластину, прикрепляя ее к дистальной фаланге.Ногтевое ложе обеспечивает гладкую поверхность, по которой может скользить растущая ногтевая пластина (она сама не способствует росту пластины).
  • Зародышевый матрикс - участок мягких тканей проксимальнее стерильного матрикса. Клетки зародышевого матрикса делятся и ороговеваются, образуя ногтевую пластину. Непрерывное деление клеток внутри матрикса «толкает» ногтевую пластину над ложем по мере ее созревания.
  • Гипонихий - область дистальнее ногтевого ложа, расположенная под свободным краем ногтевой пластины.
  • Эпонихий (кутикула) - слой рогового слоя, который проходит между кожей пальца и проксимальной частью ногтевой пластинки.
Рис. 2. Вид сбоку гвоздевого блока. [/ Caption]

[старт-клиническая]

Клиническая значимость: травма ногтевого ложа

A Повреждение ногтевого ложа относится к повреждению мягких тканей под ногтевой пластиной - ногтевого ложа и зародышевого матрикса.

Есть два основных механизма травмы:

  • Crush - e.г. попадание пальца в дверь или прямой удар молотком
  • Разрыв - например, Травма циркулярной пилой

Рентгеновский снимок пораженного пальца необходим для оценки любой костной травмы (эти травмы часто связаны с переломом дистальной фаланги).

В случаях, когда ногтевое ложе надорвано, может быть проведено хирургическое вмешательство для улучшения косметического вида прорастающего нового ногтя. Гвоздь удаляют, а рану зашивают рассасывающимися швами.

После ремонта ногтевого ложа новый ноготь полностью прорастет примерно 6 месяцев , и в это время палец может быть чувствительным к холоду.

[окончание клинической]

Ремонт, реконструкция и абляция ногтевой матрицы


Ремонт, реконструкция и абляция матрикса ногтя


Рубен А. Буэно младший

Элвин Г. Зук




АНАТОМИЯ




  • Гвоздь выполняет несколько функций: защищает кончик пальца, регулирует периферическое кровообращение , и способствуя сенсорной обратной связи кончика пальца. 9 , 10

  • Перионихий включает ногтевую пластину, ногтевое ложе, гипонихий, эпонихий и складку, а также паронихий (фиг.1).
  • Проксимальная часть матрицы ногтя (приблизительно одна четвертая длины ногтя) - это зародышевый матрикс, а дистальные три четверти - стерильный матрикс. Зародышевый матрикс производит около 90% ногтя, тогда как стерильный матрикс дает оставшиеся 10% ногтя и производит клетки на нижней поверхности ногтя, ответственные за прилегание ногтя.


  • Гипонихий - это кожа дистальнее ногтевого ложа, паронихий - это кожа с каждой стороны ногтя, а эпонихий - это кожа над ногтевым валиком.


  • Ногтевое ложе прикреплено к надкостнице дистальной фаланги.


ПАТОГЕНЕЗ



  • Основными причинами деформации ногтей являются травмы и опухоли.



  • Средний палец - это наиболее часто травмируемый палец из-за его длины. 13
  • Неадекватное лечение в острых условиях часто приводит к деформации ногтя.



  • Связанный перелом дистальной фаланги встречается в 50% случаев травм ногтевого ложа. Этот тип травмы следует рассматривать как открытый перелом и лечить как таковой с помощью орошения и удаления дефектов, уменьшения перелома и фиксации, если необходимо, и восстановления ногтевого ложа (рис. 2). 1 , 4
  • Рубцевание может привести к расщепленной деформации ногтя.


  • Отсутствие матрицы ногтя может привести к отслоению ногтя.


  • Отсутствие опоры со стороны дистальной фаланги приводит к деформации крючкообразного стержня.


  • Доброкачественные опухоли (гломусная опухоль, ганглии дистального межфалангового сустава) и злокачественные опухоли (плоскоклеточный рак, меланома) могут влиять на внешний вид ногтей.



ИСТОРИЯ ПАЦИЕНТА И ФИЗИЧЕСКИЕ ВЫВОДЫ




  • Травматическое повреждение перионихия обычно вызывается раздавливанием. 1 , 4
  • При острой стадии необходимо оценить состояние всего кончика пальца: качество кожи, наличие подногтевой гематомы, качество матрикса ногтя, наполнение капилляров, сенсорная функция, сгибание разгибание в дистальном межфаланговом суставе и наличие перелома дистальной фаланги.






    Рис. 3 • A. Внешний вид ногтя через 3 месяца после ремонта. Пациенты должны помнить о том, что ноготь нарастает в дистальном направлении.Б. Внешний вид ногтя через 1 год после ремонта.


  • Особенности острой травмы ногтевого ложа




    • Подногтевая гематома (рис. 4A, B): кровотечение под ногтем из-за разрыва ногтевого ложа




      • Механизм травмы обычно - раздавливание.


      • Может присутствовать сопутствующее повреждение кожи кончиков пальцев или перелом дистальной фаланги.


      • Рваные раны ногтя можно описать одним из четырех способов: простой разрыв, звездчатый разрыв, серьезный разрыв и отрыв.


      • Ремонт разрыва ногтевого ложа и фиксация спицами Киршнера дистального перелома фаланги при нестабильности





      • Качество вырванной матрицы ногтя и размер дефекта будут определять лечение.


      • Варианты лечения включают возвращение оторванной детали обратно в дефект или взятие расщепленного лоскута ногтя из соседнего матрикса или большого пальца стопы. (Кожный трансплантат предотвратит прилипание нового ногтя с бороздками.)


  • Посттравматическая деформация ногтя




    • Неслипание ногтя или расслоение ногтя (рис. 4F)

      • Обычно из-за повреждения стерильного матрикса, который производит клетки, ответственные за прилегание


      • Иссечение рубца и первичное закрытие или реконструкция ногтевого матрикса с помощью раздельного трансплантата большого пальца стопы





      • Из-за чрезмерного натяжения в месте соединения ногтевого ложа и подонихиальной кожи и потери опоры дистальной фаланги


      • Ревизионная ампутация или реконструкция ногтевого ложа и костного трансплантата до дистального конца дистальной фаланги





      • Из-за наличия остаточного зародышевого матрикса, не удаленного полностью в время первичного ремонта или ревизии ампутации


      • Полная абляция или ревизионная ампутация ногтевого матрикса



    • Пинцетная деформация ногтя (рис. 4I): характеризуется чрезмерной поперечной кривизной ногтя и прогрессирующим защемлением дистального кончика пальца, вызывающим боль и ненормальный внешний вид

ИЗОБРАЖЕНИЕ И ДРУГИЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ





Биопсия матрикса ногтя | DermNet NZ

Автор: д-р Клифф Розендал, доцент медицинского факультета Квинслендского университета, Австралия, 2013 г.Рецензировано профессором Люком Томасом, Лионский университет 1, Франция. Обновлено доктором Тоддом Гансоном, дерматологом, Окленд, Новая Зеландия, в июле 2014 г.


Что такое матрица ногтя?

Матрикс ногтя состоит из специализированных клеток, которые производят ногтевую пластину. Он расположен на конце пальца (пальца или стопы) под кожей за пределами дистального фалангового сустава. Его можно увидеть выступающим в виде белого полумесяца у основания некоторых ногтей.

Что такое биопсия матрикса ногтя?

Биопсия ногтевого матрикса - это хирургическая процедура, при которой образец ткани берется из ногтевого матрикса.

Почему проводится биопсия матрикса ногтя?

Биопсия матрикса ногтя проводится для постановки или подтверждения диагноза заболевания, поражающего ногтевую пластину. В следующем списке описаны некоторые условия, при которых может выполняться эта процедура.

Как проводится биопсия ногтя?

Биопсия матрикса ногтя обычно проводится под местной анестезией. Чаще всего выполняется цифровая блокада, при которой сенсорные нервы, входящие в основание пораженного пальца или стопы, онемели с помощью инъекции.

Для биопсии матрикса ногтя используются различные методы в зависимости от ситуации и предпочтений специалиста. Вышележащая ногтевая пластина может быть удалена для патологического исследования или заменена после процедуры. Все методы включают изучение матрицы для определения источника проблемы. Для постановки точного диагноза важно взять адекватный и подходящий образец, при этом минимизируя необратимые повреждения / рубцы на ткани матрикса.

Методы включают:

  • Тонкая поперечная послеоперационная биопсия
  • Тангенциальная биопсия (после бритья)
  • Пунш-биопсия

Чтобы свести к минимуму дистрофию ногтей, биопсию по возможности следует проводить на дистальном матриксе, поскольку он отвечает за образование нижней поверхности ногтевой пластины.

Техника для люков

Одним из методов является метод «люка» или «лопнуть шляпку», используемый для биопсии пигментированных поражений матрикса ногтя. Это обеспечивает прямой обзор матрикса ногтя, что позволяет проводить точную прицельную биопсию поражения.

  • После того, как местный анестетик был введен в виде цифровой блокады с использованием лигнокаина без адреналина, накладывается жгут для уменьшения кровотечения. Регистрируется время наложения жгута. Проксимальный ногтевой валик полностью прорезается с каждой стороны примерно на полпути назад к дистальному межфаланговому суставу (рис. 1).
  • Ногтевая пластина отделяется от ногтевого ложа с помощью подъемника Freer, стараясь держаться дистальнее лунки (полумесяца), чтобы не повредить матрицу ногтя (рис. 2).
  • Гвоздь поднимается вертикально вверх, как при открывании капота автомобиля (рис. 3).
  • Ногтевое ложе было повреждено процедурой, но матрица ногтя четко и полностью видна в первозданном состоянии. В этом случае видны параллельные линии пигментации. Биопсия может быть нацелена на включение полного продольного образца этой части матрикса ногтя (рис. 4).
  • Ногтевая пластина втягивается швом, закрепленным на жгуте. Образец биопсии оценивают скальпелем, затем бреют его толщиной не менее 1 мм. Этого достаточно для дерматопатологической оценки, если поражение считается тонким. Особое внимание уделяется тому, чтобы не раздавить образец щипцами (рис. 5).
  • Образец биопсии помещается в формалин в контейнер для образцов. В форме запроса следует подробно описать поражение и процедуру. Образец должен быть точно промаркирован.Рекомендуется напрямую связаться с патологом, чтобы убедиться в правильности обработки образца (рис. 6). ВНИМАНИЕ !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
  • Нить накладывается в каждый из разрезов (рисунок 7).
  • Наложится шов, удерживающий ногтевую пластину на ногтевом ложе (рис. 8).
  • Жгут удален, и время снятия жгута должно быть записано.
  • После снятия швов через неделю ногтевая пластина уязвима для «лопания» и ее можно поддерживать с помощью ленты.
Биопсия ногтя

Каковы риски биопсии ногтей?

Биопсия ногтя может привести к любым обычным осложнениям хирургической процедуры, таким как кровотечение, инфекция, повреждение нервов и рубцы.

Рубцевание матрицы ногтя - обычное явление, которое может привести к необратимой деформации ногтевой пластины. Стойкая парестезия (ненормальное ощущение) - одно из наиболее частых осложнений (7% в одном исследовании), вероятно, из-за повреждения мелких нервов во время операции. В целом, частота осложнений после операции на ногтях, проведенной специалистом, низкая.

Ссылки

  • Collins SC, Cordova K, Jellinek NJ.Альтернативы полному отрыву ногтевой пластины. J Am Acad Dermatol. Октябрь 2008; 59 (4): 619-26. DOI: 10.1016 / j.jaad.2008.05.039. Обзор. PubMed PMID: 18793936.

В DermNet NZ

Другие веб-сайты

Книги о коже

См. Книжный магазин DermNet NZ.

Ногтевой доктор - Велнес

Самой важной структурой всего ногтевого блока является матрица ногтя, из которой изготавливается ногтевая пластина.Матрица ногтя очень нежная анатомическая структура, легко повреждается, повреждается и покрывается рубцами. Любое повреждение или травма матрикса тилла может проявиться как видимое изменение ногтевой пластины или повлиять на ее рост.

Матрица гвоздей состоит из трех основных разделов, условно разделенных на три раздела для обсуждения, но на самом деле один полный блок. Проксимальный участок - это третья часть матрицы, которая находится ближе всего к суставу пальца (следовательно, ближе всего к центру тела).Вторая часть находится между проксимальной частью и дистальной частью , которая наиболее удалена от сустава и тела. Все мы знаем дистальную часть, потому что это единственная видимая часть, и она известна как луна или лунула. Если вы не видите лунку на всех ногтях, это не обязательно является ненормальным или свидетельствует о какой-либо проблеме.

Проксимальный участок матрицы формирует верхнюю треть ногтевой пластины; поэтому, когда там что-то не так, это проявляется на поверхности ногтевой пластины.Распространенными примерами этого могут быть небольшие ямки, известные как ямки, которые видны на поверхности ногтевой пластины у пациентов с псориазом ногтей. Этот тип псориаза поражает проксимальный матрикс, и повреждение в этой области отражается на той части ногтевой пластины, которую он производит: на верхних слоях. Паронихия, или инфекция кожи возле кутикулы (известной как проксимальный ногтевой валик), также может повредить проксимальную область матрикса ногтя; повреждение от паранихий проявляется на ногтевой пластине в виде линий Бо (волнистые горизонтальные линии на ногте).

Повреждение средней трети матрицы, образующей средние слои ногтевой пластины, проявляется в виде белых пятен, известных как лейконихия. Однако поверхность ногтевой пластины гладкая, потому что средняя матрица не образует верхнюю часть ногтевой пластины. Частая причина лейконихии - чрезмерное надавливание кутикулы.

Наконец, если дистальная часть матрицы повреждена, это затрагивает нижнюю часть или дно ногтевой пластины. Когда это происходит, это мешает прикреплению ногтевой пластины к коже под ней (ногтевому ложу) и может вызвать отделение ногтевой пластины от ногтевого ложа (онихолизис).Красный плоский лишай - одно из заболеваний, которое может повредить дистальную часть матрикса. Таким образом, если вы внимательно посмотрите на любые изменения ногтевой пластины, вы часто сможете определить точное место травмы или заболевания.

Повреждение ногтей в результате повреждения матрицы может быть серьезным. Одна из моих пациенток с такой силой оттолкнула кутикулу металлическим инструментом, что причинила существенное повреждение проксимальной части матрицы ногтя. В результате на ногтевой матрице образовался постоянный рубец, который, в свою очередь, создал трещину на ногтевой пластине.Единственный способ исправить это - удалить рубец хирургическим путем. Технически это очень сложная процедура; результаты должны быть идеальными, иначе останется шрам. Если да, то и расколотый гвоздь. Таким образом, рекомендуется избегать чрезмерных манипуляций с кутикулой. Самый безопасный способ обработать кутикулу, не повредив лежащую под ней нежную матрицу ногтя, - смочить пальцы теплой водой или мягким средством для удаления кутикулы и осторожно отодвинуть кутикулы назад влажным полотенцем или инструментом, обернутым ватной тканью.Имейте в виду, что кутикула защищает проксимальную бороздку ногтя, удерживая это пространство закрытым, когда оно подвергается воздействию таких вещей, как вирусы, грибки, бактерии и даже агрессивные химические вещества, мыло и моющие средства. Нельзя удалять кутикулу, потому что она выполняет очень важную функцию.

Помимо физических травм, на матрицу ногтя может влиять ряд других факторов. Некоторые лекарства могут вызывать видимые изменения. Матрикс ногтя содержит пигментные клетки, которые могут чрезмерно стимулироваться некоторыми лекарствами.Когда это происходит, ноготь может стать коричневым или черным или показать темные линии, идущие от кутикулы наружу. Примеры этих лекарств включают миноциклин, антибиотик, используемый от прыщей, и AZT, лекарство, назначаемое для лечения СПИДа. К счастью, эти побочные эффекты случаются очень редко. И лечение золотом (иногда используется для пациентов с тяжелыми формами артрита), и тетрациклин вызывают пожелтение ногтей. Лекарства от рака могут повредить проксимальный матрикс и вызвать морщины Бо. Точно так же, если лекарство от рака повреждает среднюю матрицу, могут образоваться белые линии из стороны в сторону.

Хотя это нечасто, некоторые заболевания, такие как склеродермия или нарушение кровообращения, могут необратимо повредить матрицу ногтя. Когда это происходит, может образоваться рубцовая или ненормальная ногтевая пластина или ноготь может быть безвозвратно потерян. Наконец, коричневая или черная линия на ногтевой пластине, которая растет от кутикулы кнаружи, может указывать на проблему с матрицей. Хотя линия может обозначать родинку или родимое пятно, в редких случаях она также может указывать на начало меланомы (рака ногтя), поэтому пациента, внезапно проявляющего это состояние, следует направить к дерматологу.

Подводя итог, можно сказать, что матрица ногтей, отвечающая за рост ногтей, требует нашего уважения. С ним следует обращаться осторожно и никогда не следует злоупотреблять или плохо обращаться.

Ричард К. Шер, доктор медицины, дерматолог, специализирующийся на ногтях. Он профессор дерматологии и глава отдела диагностики и лечения заболеваний ногтей в Пресвитерианском медицинском центре Колумбийского университета. Доктор Шер - всемирно известный эксперт и пионер в области лечения и хирургии заболеваний ногтей.

Для запросов на перепечатку и лицензирование этой статьи щелкните здесь.

Матрица ногтя - расположение, функция, повреждения и нарушения

! –Noptimize–>

Определение матрицы ногтей

Это формирующий клеточный слой, который присутствует в основании ногтя пальца ноги или пальца.Это зародышевый матрикс или ткань, на которой лежит ноготь. Эта ткань состоит из клеток кожи, которые быстро делятся и быстро заполняются кератином, волокнистым склеропротеином. Матрикс ногтя является частью слоя эпидермиса Stratum Germinativum. Клетки кожи ногтей на руках растут в четыре раза быстрее, чем ногти на ногах, которые растут примерно на 3 мм каждый месяц.

! –Noptimize–>

Расположение ногтевой матрицы

Рисунок 1 - Ногтевая матрица

Она расположена под кутикулой у ножки ногтя.Он простирается под корень ногтя и состоит из лимфы, нервов и кровеносных сосудов.

Синонимы матрицы ногтя

Он также известен под различными другими названиями, такими как:

  • Матрица unguis
  • Кератогенная мембрана
  • Онихострома
  • Корень ногтя

Функция матрицы ногтя

Ноготь фактически производится клетками в зародышевый матрикс. Это матрица, которая на самом деле отвечает за производство клеток, которые превращаются в ногтевую пластину или собственно тело ногтя.Толщина и ширина пластины определяются длиной, толщиной и размером матрицы. По мнению некоторых анатомов, матрица ногтя - это единственная часть, на которой лежит корень ногтя.

Внешний вид матрицы для ногтей

Матрица очень чувствительна и имеет множество продольных гребней на своей поверхности.

Заболевания ногтевого матрикса

Состояние ногтевого матрикса видно внутри пластины ногтя. К ним относятся такие заболевания, как:

Меланонихия

Это пигментированные вертикальные полосы, которые часто называют «родинками» ногтя.Обычно они развиваются в зародышевом матриксе и могут указывать на злокачественное поражение или меланому. Темные полосы довольно часто встречаются у людей с темной кожей и могут возникать нормально.

Изображение 2 - Заболевание ногтевого матрикса (меланонихия)

Подногтевая меланома

Подногтевая меланома, начинающаяся в матриксе ногтя, является одним из типов меланомы, поражающей ногти. Хотя подногтевая меланома является сравнительно редким типом рака кожи, если ее не лечить, она может вызвать серьезные осложнения, включая метастазирование рака или распространение на другие части тела.Следовательно, необходимо раннее выявление и лечение.

Симптомы подногтевой меланомы следующие:

  • Появление вертикальной полосы на ногте от темного до светло-коричневого цвета
  • Темная пигментация ногтей, которая распространяется на окружающую кожу
  • Темная полоса, которая медленно распространяется и покрывает весь ноготь
  • Растрескивание и ломкость ногтя
  • Узелок под ногтем, который может иметь или не иметь пигментную полосу
  • Кровотечение в области пигментации

Воздействие солнца считается одной из основных причин подногтевой меланомы, поэтому дерматологи рекомендуют избегать незащищенного пребывания на солнце и загара.Однако в некоторых случаях подногтевая меланома также вызвана травмой или травмой. Обычно он поражает людей старшего и среднего возраста с более темной кожей.

Биопсия обычно проводится для диагностики подногтевой меланомы. Перфорированная биопсия - это процедура с использованием инструмента, похожего на трубку с острыми краями, который помогает собрать небольшие образцы, которые необходимо проверить на меланому. Биопсия также важна для исключения любых других основных состояний, таких как грибковая инфекция.

Ранняя диагностика необходима для лечения подногтевой меланомы.При оценке выживаемости в среднем 5 лет у 16-80 процентов людей такой широкий процентиль связан со сроками постановки диагноза, а также учитывает поздний диагноз из-за множества факторов, таких как неправильный диагноз.

Операция - единственная стандартная и эффективная процедура лечения подногтевой меланомы. Сначала иссекается весь ноготь, а затем иссечение аномального роста. Раннее лечение не только помогает остановить и предотвратить распространение меланомы.

Pterygium

Состояние характеризуется поворотом кожи внутрь над пластиной. Обычно это происходит из-за повреждения или травмы (травмы) матрицы в результате глубокого пореза ногтевой пластины или хирургической процедуры. Заболевание приводит к потере пластинки в результате образования рубцовой ткани. Развитие рубцовой ткани можно предотвратить с помощью кортизона. Не рекомендуется предпринимать попытки удаления птеригиума. Скорее всего, пациенты с этим заболеванием должны проконсультироваться с врачом для получения правильного совета и лечения.

Невомеланоцитарный невус

Состояние влияет на матрикс и проявляется в виде продольных коричневых полос в ногтевом ложе.

Паронихия

Состояние вызывает отек ткани, окружающей ноготь, и приводит к скоплению гноя между матрицей и кутикулой. Область может покраснеть, стать болезненной и опухшей. Острая паронихия обычно возникает в результате бактериальной инфекции, особенно Staphylococcus aureus. Хроническая паронихия может быть связана с псориазом или экземой.

Паронихия также может быть вызвана следующими причинами:

  • Травма ногтя
  • Прикусывание ногтя. Это может привести к воспалению и покраснению кончиков пальцев, кровотечению из кутикулы и бактериальным инфекциям вокруг ногтевого ложа и в области рта.
  • Заусенцы

При образовании абсцесса его обычно дренируют путем надреза и последующей процедуры дренирования. Даже после процедуры рекомендуется принять теплые ванны. Антибиотики обычно назначают, если инфекция распространяется на палец из области ногтевого ложа.Однако иногда назначают местный антибиотик, такой как бацитрацин.

Ниже приведены способы предотвращения паронихии:

  • Как избежать кусания ногтей
  • При необходимости носить резиновые перчатки
  • Контроль хронических заболеваний, таких как диабет
  • Регулярное мытье рук, особенно при выполнении работ, в которых есть высока вероятность того, что руки станут грязными, грязными или при выполнении таких работ, как столярные изделия, где есть вероятность царапин и порезов.

Матрица остается в здоровом состоянии и продолжает расти, пока получает адекватное питание. Хорошо питаемая матрица покрыта здоровой ногтевой пластиной. Как только появляются новые клетки ногтевой пластины, они выходят из матрикса в виде белых и круглых поверхностей. Новые пластинчатые клетки вытесняют старые клетки, которые выглядят плоскими и полупрозрачными.

Дистрофический онихомикоз

Онихомикоз - это тип грибковой инфекции, поражающей ногти пальцев рук или ног. Это вызывает утолщение, обесцвечивание и отделение ногтя от ногтевого ложа.Дистрофический онихомикоз часто относится к запущенной форме грибковых инфекций, такой как дистальный боковой подногтевой онихомикоз (DLSO), белый поверхностный онихомикоз (WSO), проксимальный подногтевой онихомикоз (PSO) или эндониксный онихомикоз (EO). Это состояние часто приводит к полному повреждению всего ногтевого блока с характерным утолщением ногтя и потерей структуры ногтя. Дистрофический онихомикоз также может привести к необратимому рубцеванию матрикса ногтя.

Лечение дистрофического онихомикоза включает хирургическое или химическое удаление ногтевой пластины, а также может быть рекомендовано системное или местное лечение такими лекарствами, как тербинафин и итраконазол.

Ссылки:

What is the nail matrix?

http://health.howstuffworks.com/skin-care/nail-care/tips/home-remedies-for-nail- issues.htm

http://www.naildoctors.com/nail_info.htm

! –noptimize–>

Меланоцитарные поражения ногтевого блока - FullText - Dermatopathology 2018, Vol. 5, № 3-4

Абстрактные

Меланоцитарные поражения ногтевого узла традиционно классифицируются следующим образом: активация меланоцитов, лентиго, невусы и меланома.Несомненно, меланома - важнейшая злокачественная опухоль ногтевого узла. Дифференцировать меланому ногтевого узла от других меланоцитарных поражений часто сложно как с клинической, так и с гистопатологической точки зрения. В этой статье сначала описывается гистология ногтевого блока, а затем приводится краткое изложение клинических и гистопатологических особенностей, а также дифференциальная диагностика меланоцитарных поражений ногтевого блока.

© 2018 Автор (ы) Опубликовано S. Karger AG, Базель


Гистология

Для идеальной гистопатологической оценки меланоцитарных поражений необходимо знать нормальную гистологическую структуру различных локализаций ногтевого узла.Ногтевой блок состоит из ногтевого матрикса, ногтевого ложа, кутикулы, ногтевых складок и бороздок, а также фиброколлагеновой поддерживающей ткани [1, 2] (рис. 1а). Между анатомическими участками ногтевого узла существуют некоторые различия с точки зрения количества и функциональной активности меланоцитов [1]. Количество меланоцитов в ногте невелико по сравнению с нормальной кожей. В нормальной коже количество меланоцитов составляет 1,150 / мм 2 , тогда как количество в матрице ногтя составляет 200–217 / мм 2 [1, 3].В сегменте матрикса ногтя длиной 1 мм насчитывается 4–9 (в среднем 7,7) меланоцитов [4]. Меланоциты, расположенные в проксимальном матриксе ногтя, неактивны и не производят пигмент меланин. В проксимальном матриксе количество меланоцитов составляет 20 / мм, то есть ∼217 ± 84 / мм 2 . Примерно 50% меланоцитов, расположенных в дистальной части матрикса ногтя, вырабатывают меланин. В этой области количество меланоцитов составляет 132 ± 34 / мм и 2 и 4 / мм. Количество меланоцитов в ногтевом ложе 45 ± 25 / мм 2 .Меланоциты этой области также не продуцируют пигмент меланин [3, 4].

Рис. 1.

Нормальный матрикс и ложе ногтя. Продольные срезы окрашены H&E. a Ногтевой блок состоит из ногтевого матрикса, ногтевого ложа, кутикулы, ногтевых складок и бороздок, а также фиброколлагеновой поддерживающей ткани. H&E, × 4. b Проксимальный матрикс состоит из 4–10 слоев клеток. H&E, × 40. c Иммуногистохимия с меланом-A демонстрирует меланоциты среди базальных эпителиальных клеток; они расположены супрабазально во втором-четвертом клеточных слоях от основания эпителия.H&E, × 4.

Меланоциты имеют некоторые различия в зависимости от их анатомической локализации. Проксимальный матрикс имеет самый толстый эпителий в ногтевом блоке. Толщина базалоидного эпителия состоит из 4–10 слоев клеток (рис. 1b). Здесь меланоциты можно увидеть в верхней части эпителия. Они расположены супрабазально во втором-четвертом клеточных слоях от основания эпителия (рис. 1с). В проксимальном матриксе меланоциты могут подниматься только в прекератогенную зону под кератогенной зоной.Напротив, эпителий дистального матрикса состоит из 2–3 слоев клеток, а меланоциты локализуются в первом и втором слоях [1, 4]. Меланоциты эпонихия и ногтевого ложа расположены в базальном слое. В дистальном матриксе и базалоидная зона, и кератогенная зона тонкие, а меланоциты расположены в базальном слое [3]. Таким образом, было бы патологическим обнаружением, если бы меланоциты появились в кератогенной зоне. Поскольку меланоциты проксимального матрикса обычно прогрессируют в кератогенную зону, присутствие надбазальных дендритных меланоцитов может вызвать диагностические трудности при подозрении на меланому.Меланоциты не обнаруживают пагетоидного распространения в кератогенной зоне. Они выглядят как изолированные клетки без образования гнезд [3].

Доброкачественные меланоцитарные поражения ногтевого узла

Активация меланоцитов (гипермеланоз)

Активация меланоцитов является наиболее частой причиной доброкачественной меланонихии у взрослых пациентов. Это может происходить физиологически у темнокожих людей. Меланонихия, вызванная активацией меланоцитов, может проявляться в различных состояниях, таких как беременность, хроническая травма, кусание ногтей, онихотилломания, профессиональные травмы, фотохимиотерапия, употребление наркотиков, болезнь Аддисона, синдром Нельсона, синдром Ложье-Ханзикера, синдром Пейтца-Егерса-Турена и дефицит витамина B12 [1, 4].Макроскопически поражение выглядит как продольная сероватая пигментация ногтевой пластины [5]. Это может наблюдаться как околоногтевая пигментация у темнокожих пациентов. Это открытие не следует путать с признаком Хатчинсона, проявляющимся в очагах меланомы.

Активация меланоцитов характеризуется гиперпигментацией матричного эпителия, вторичной по отношению к активации меланоцитов супрабазального слоя в проксимальном матриксе и меланоцитов базального слоя в дистальном матриксе, без увеличения количества меланоцитов [1] (рис.2а). Цитологически меланоциты имеют нормальный вид, митозов не наблюдается (рис. 2б, в). Дендритные расширения меланоцитов очевидны вместе с сопутствующими кожными меланофагами [1, 5].

Рис. 2.

Активация меланоцитов. a Пациентка 49 лет с 1,5-летней историей продольной меланонихии, расположенной на большом пальце левой руки. Биопсия тангенциального матрикса показала функциональную меланонихию. b. Окрашивание H&E показало некоторые едва различимые меланоциты и очень мало пигмента и локализованных меланофагов в дерме.H&E, × 4. c Цитологически меланоциты были нормальными, митозов не наблюдалось. H&E, × 40. d Иммуногистохимия с меланом-A продемонстрировала наличие меланоцитов среди базальных эпителиальных клеток; они располагались супрабазально в первых слоях клеток от основания эпителия без увеличения количества меланоцитов. Мелан-А, × 40.

В образцах биопсии, полученных из матрикса ногтя, гиперпигментация эпителия не может быть выявлена ​​гистопатологически с помощью срезов, окрашенных H и E.Во многих поражениях при окрашивании по Фонтана-Массон может отображаться только небольшое количество пигмента. Гистохимически краситель Фонтана-Массон может использоваться для отображения пигмента как на ногтевой пластине, так и на матрице. Иммуногистохимически нормальное количество и структуру меланоцитов можно показать с помощью антител S-100, Melan-A и HMB-45 (рис. 2d). Гистопатологическое исследование не дает ответа на вопрос об этиологии заболевания [1].

Клинические и гистопатологические дифференциальные диагнозы активации меланоцитов включают грибковые инфекции, бактериальные инфекции и лентиго [1, 5].В ногтях пигменты, отличные от меланина, не имеют гранулированного вида. Пигментация грибов желтовато-коричневая. Его можно диагностировать гистохимически с помощью периодического окрашивания кислотой по Шиффу, которое демонстрирует микроорганизмы в форме псевдогифов и спор. При бактериальных инфекциях микроорганизмы можно обнаружить по гистохимическим окрашивателям. Поскольку активация меланоцитов и лентиго требуют разных методов лечения, важна гистопатологическая дифференциация [1].

Гистопатологическую оценку следует проводить с учетом нормального количества меланоцитов, соответствующего локализации поражения [5].Если количество меланоцитов близко к норме и меланоциты расположены в надбазальном слое, диагноз активации меланоцитов является предпочтительным.

Меланоцитарная гиперплазия (лентиго)

Меланоцитарная гиперплазия, также известная как лентиго, характеризуется пролиферацией меланоцитов. Поражение макроскопически выглядит как коричневая пигментированная продольная полоса [5]. Заболевание встречается преимущественно у кавказцев и молодых людей.

Меланоциты увеличены в количестве и расположены неправильно.Количество меланоцитов в два или три раза превышает нормальное количество без образования гнезд в дермоэпидермальном соединении. В случае лентиго можно обнаружить 10–31 меланоцитов на 1-миллиметровый сегмент поражения [3] (рис. 3а).

Рис. 3.

Меланоцитарная гиперплазия (лентиго). a Пациентка 29 лет с 3-летней историей продольной меланонихии, локализованной на втором ногте правой руки. b Тангенциальная биопсия лентиго матрикса, показывающая сильно пигментированные меланоциты в матричном эпителии.H&E, × 4. c H&E, × 40. d Иммуногистохимия с HMB-45 продемонстрировала меланоциты в матричном эпителии. ГМБ-45, × 40.

При световой микроскопии полноразмерная пигментация видна как в матричном эпителии, так и в ногтевой пластине. Окрашивание по Фонтана-Массон используется для наблюдения за тонкой зернистостью пигмента меланина. В матриксе отсутствует эпителиальная гиперплазия и пагетоидное распространение [6]. Может быть обнаружено несколько меланофагов. Меланоциты выстраиваются индивидуально в базальном слое и в редких случаях могут располагаться супрабазально (рис.3б, в). Меланоциты обычно в норме, но могут проявлять умеренную цитологическую атипию [2]. Увеличение количества меланоцитов можно продемонстрировать с помощью иммуногистохимии с помощью красителей S-100, Melan-A и HMB-45 (рис. 3d). Положительность S-100 может быть слабой.

Дифференциальный диагноз этой пролиферации меланоцитов включает активацию меланоцитов, меланоцитарные невусы и меланому. Если количество меланоцитов близко к норме и меланоциты локализуются супрабазально, диагноз активации меланоцитов является предпочтительным.В невусах меланоциты размножаются группами, образуя гнезда, а не выстраиваются как отдельные клетки. Цитологической атипии меланоцитов при лентиго нет [2]. Низкая цитологическая атипия может наблюдаться в периферически локализованных рассеянных и редких меланоцитах меланомы. В таких случаях лентиго не отличить от меланомы. Пухлые дендриты, диффузная пигментация в матричном эпителии и пагетоидные разрастания меланоцитов следует рассматривать как злокачественную опухоль [7].

Меланоцитарные невусы

Меланоцитарные невусы являются наиболее частой причиной меланонихии у детей [8, 9].Клинически пигментированный невус ногтевого матрикса наблюдается в виде продольной пигментированной полосы на ногтевой пластине. Хотя узловые невусы являются наиболее частым подтипом невусов ногтевого узла, голубые невусы, невусы Шпица и сложные невусы также могут встречаться в ногтевом блоке в редких случаях [1, 4].

При микроскопическом исследовании меланоцитарного невуса пролиферация меланоцитов характеризуется образованием гнезда (рис. 4a – d). Наличие разных гистологических признаков в разных локализациях ногтевого узла может затруднить оценку симметрии поражения.В меланоцитарных невусах ногтевого блока может появиться лентигинозный рисунок, особенно в центре поражения, наряду с тенденцией к супрабазальному пагетоидному распространению, умеренным ядерным плеоморфизмом, поражением ногтевой пластины и кожным воспалением невусов. Матричный невус обычно является соединительным и лишь в редких случаях является сложным невусом [1]. Околоугольный невус - нечастое заболевание. В этой локализации невусы могут быть соединительными, сложными и кожными [1, 8]. Голубой невус может происходить из ногтевого матрикса, ногтевого ложа или околоногтевого глубокого слоя дермы, и он может быть клеточным или обычным.При обычном типе в поверхностной дерме происходит разрастание темных пигментированных меланоцитов [10].

Рис. 4.

Меланоцитарные невусы. a Пациентка, 21 год, с 2-летней историей продольной меланонихии, расположенной на большом пальце левой руки. b Гистопатология показала соединительный невус матрикса. H&E, × 10. c Меланоциты гнездятся в матриксном эпителии. H&E, × 40. d Иммуногистохимия с меланом-A продемонстрировала гнезда меланоцитов в матричном эпителии.Мелан-А, × 40.

Определение степени атипии в некоторой степени субъективно, поскольку ядро ​​меланоцита сравнивается с ядром кератиноцита по его периферии. Если размер ядра меланоцита равен ядру кератиноцита, это определяется как минимальная цитологическая атипия [11].

Наличие пагетоидного распространения отдельных атипичных меланоцитов следует рассматривать как благоприятное для атипичной пролиферации меланоцитов [7]. Ядро угловатой формы, плотный хроматин и полиморфизм в различных областях являются важными находками для меланомы [12].Иногда цитологическая атипия проявляется только в нескольких клетках, поэтому клинические данные будут иметь большее значение для диагностики и лечения [12].

Клетки пикнотического невуса можно идентифицировать как пигмент меланин [1]. Пигмент достигает ногтевой пластины по мере продвижения в наклонном направлении, что является естественным направлением созревания матричных клеток. Транскорнеальная элиминация наблюдается в небольших группах меланоцитов, особенно в соединительных невусах. Врожденные невусы - это глубоко пигментированные образования, которые глубоко проникают через кожу.

Дифференциальная диагностика меланоцитарных невусов ногтевого узла включает активацию меланоцитов, пролиферацию меланоцитов и меланому [1]. Наличие гнезд позволяет исключить диагноз активации меланоцитов [1]. Клеточный голубой невус следует дифференцировать от метастазов меланомы [10]. Даже если это очаговая находка, наличие ядерной атипии и сливающейся пролиферации в дермоэпидермальном соединении является диагностическим признаком меланомы. Хотя толстые дендритные отростки меланоцитов и кожное воспаление поддерживают злокачественность, воспаление может не обнаруживаться на ранней стадии меланомы in situ.С другой стороны, при поражениях лентиго можно увидеть расширение дендритов. Сосуществование этих результатов важно для злокачественных новообразований. Хотя количество подногтевых меланоцитов> 40 / мм позволяет предположить диагноз меланомы, само по себе это открытие не является диагностическим [12].

Подногтевая меланома

Подногтевая меланома (СУМ) составляет 1,5–2,5% всех меланом. СУМ обычно возникают у людей в возрасте 50–70 лет и очень редко встречаются у детей. Как правило, СУМ развиваются de novo, и доброкачественный меланоцитарный невус не предшествует их развитию [13].Семьдесят процентов СУМ наблюдаются на большом пальце доминирующей руки и на стопе. Этиология заболевания неизвестна, но травма может быть важным фактором [1]. Ногтевая пластина - это барьер, защищающий от проникновения ультрафиолета. Однако этот эффект ослабляется такими факторами, как отсутствие меланоцитов, кожного сала и зернистого слоя в ногтевом ложе [14]. Поскольку матрица под проксимальной частью ногтевого валика защищает от проникновения ультрафиолета, патогенез меланом кожи и ногтей считается различным.В отличие от меланом кожи, роль проникновения УФ-излучения в SUM незначительна [15]. Цитокины, продуцируемые факторами роста, которые вызываются во время хронического воспаления, играют важную роль в пролиферации меланоцитов и ангиогенезе [16].

Таким образом, SUM чаще встречаются у чернокожих и азиатских людей, чем у меланомы кожи [17]. Осмотр, увеличение, дерматоскопия и гистопатология - это этапы клинического подхода к диагностике СУМ [17]. Наличие таких клинических проявлений, как продольная меланонихия> 5 мм, поражение первого ногтя, поражение одного ногтя, увеличение пигментной полосы от дистального к проксимальному, дистрофия ногтевой пластины и околоногтевая пигментация, наводят на мысль о злокачественном новообразовании [1].Клинически симптом Хатчинсона, вызванный распространением опухолевых клеток на проксимальный ногтевой валик или гипонихий, важен для диагностики меланомы. Однако его следует отличать от пигментации, известной как признак псевдо-Хатчинсона, вызванной меланоцитарными невусами, лентиго, плоскоклеточным раком in situ, травмами, радиационным воздействием, этнической пигментацией, недостаточностью питания и кровоизлияниями [18].

Хотя продольная меланонихия является важным диагностическим признаком, поскольку в ногтевом ложе нет пигмента меланина, амеланотическая меланома составляет до 30% меланом ногтевого аппарата [17].Из-за отсутствия пигментации эти случаи легко спутать с различными заболеваниями ногтей, такими как онихомикоз, бородавки и пиогенные гранулемы. Это может вызвать задержку диагностики меланомы ногтевого ложа. Поскольку 66–75% меланом ногтевого аппарата пигментированы, при наличии пигментации ногтевого блока следует иметь в виду меланому [1].

Макроскопически аномальная пигментация может сопровождаться атрофией ногтевой пластины и трещиной. Поскольку опухоль растет, можно увидеть образование узелков и изъязвление.Атипичные клинические формы обычно диагностируются позже этих меланом. В одном исследовании средняя толщина по шкале Бреслоу на момент постановки диагноза составила 4,8 мм. Хотя большинство меланом ногтей пигментированы, врачи, не имеющие опыта работы с заболеваниями ногтей, могут легко их не заметить.

Хотя клинический опыт важен, его недостаточно для ранней диагностики меланомы. Некоторые исследования подчеркивают необходимость выполнения биопсии и гистопатологической оценки во всех случаях клинически подозрительных поражений для точного диагноза меланомы.Кроме того, несмотря на то, что это инвазивный метод, интраоперационная дерматоскопия считается важной как для диагностики заболевания, так и для определения курса хирургической процедуры при подозрении на меланонихию [5].

SUM гистологически классифицируются на подгруппы акральной лентигинозной меланомы, поверхностной распространяющейся меланомы и узловой меланомы [17]. Однако в большинстве случаев это акральная лентигинозная меланома [19]. Заболевание чаще всего возникает от матрикса и реже от ногтевого ложа.Хотя были определены многие клинические критерии, гистопатологическое исследование является золотым стандартом диагностики для SUM.

Гистопатологически диагностическими критериями меланомы in situ являются инфильтративный край, повышенная интраэпидермальная пролиферация меланоцитов, увеличение надбазальных меланоцитов, нерегулярное распределение и асимметрия меланоцитов, тенденция слияния в гнездах и эпидермального поглощения, цитологическая атипия и инфильтрация лимфатических клеток [ 5] (рис. 5а – г).

Фиг.5.

Ранняя меланома in situ. a Пациент 36 лет с 6-летней историей меланонихии на большом пальце левой руки. Обратите внимание на черно-коричневую пигментацию всей области ногтевой пластины. b Наблюдалась повышенная плотность единичных единиц меланоцитов, отображаемых аномальным образом во всех слоях подногтевого эпителия. Обратите внимание на слияние ячеек и распространение пагетоидов. Пигментация была минимальной. H&E, исходное увеличение × 4. c Наблюдалась повышенная плотность единичных единиц атипичных эпителиоидных меланоцитов в нижней трети эпителия подногтевого матрикса.H&E, оригинальное увеличение × 40. d Атипичные меланоциты в матриксном эпителии были положительными по HMB-45. Мелан А, × 40.

Обнаружение меланоцитов в ногтевой пластине, соответствующей кератогенной зоне матрикса, является очень важным признаком злокачественного новообразования. Единичный внутриугловой меланоцит может быть диагностическим признаком меланомы, но его отсутствие не исключает диагноза.

Диагностические критерии инвазивной меланомы ногтя аналогичны критериям диагностики кожи.Атипичная пролиферация меланоцитов в эпидермисе сопровождается отсутствием созревания дермального компонента. Кроме того, нерегулярно расположенные гнезда обнаруживают повышенную цитологическую атипию и митотическую активность (рис. 6a – d). Из-за отсутствия сосочкового слоя дермы и подкожного слоя в ногтевом аппарате анатомические уровни Кларка различны для меланом кожи. Следовательно, соотношение между толщиной и прогнозом при меланоме ногтевого аппарата не похоже на соотношение при меланоме кожи. Пожилой возраст, изъязвление, высокий митотический индекс, амеланотическая опухоль и запущенная стадия заболевания - плохие прогностические параметры [17].Одна и та же система стадирования AJCC используется для меланом кожи и ногтей. В 8-м издании AJCC есть много важных изменений, которые можно резюмировать следующим образом: в седьмом издании pT1 был отнесен к подкатегории как опухоль толщиной 1 мм, тогда как в восьмом издании он пересмотрен как 0,8 мм. Скорость митоза считается прогностическим фактором при первичной меланоме. Однако в новой редакции он не используется в качестве критерия постановки. Ранее метастазы в регионарные лимфатические узлы описывались как «макроскопические» и «микроскопические».В восьмом издании это повторяется как «клинически оккультный» и «клинически обнаруженный». Кроме того, транзитные, сателлитные и микросателлитные метастазы включены в подкатегорию N в соответствии с количеством пораженных опухолью узлов. Макроскопическое экстранодальное поражение лимфатического узла больше не исключается как критерий N-стадии. Наконец, в восьмом издании метастазы в центральную нервную систему описаны как M1d, чего не было в седьмом издании [20].

Фиг.6.

SUM. a Пациент мужского пола 72 лет с 6-месячным анамнезом быстрорастущего эритематозного узелкового поражения. b Инвазивный SUM, показывающий базальный и супрабазальный слои матрикса ногтя, эпителия ложа и дермы, пораженные чрезмерным количеством меланоцитов, часто демонстрирующих тяжелую клеточную атипию. H&E, × 4. c SUM in situ показывает гнезда и лентигинозную пролиферацию сильно атипичных меланоцитов. H&E, × 40. d Меланоциты положительны на HMB-45.ГМБ-45, × 40. СУМ, подногтевая меланома.

Иммуногистохимия не помогает отличить злокачественные новообразования от доброкачественных. Пролиферацию и миграцию меланоцитов можно оценить с помощью антител MART-1, Melan-A, Sox-10, MITF-1 и S-100, которые широко используются на практике. MART-1 и Melan-A - два разных клона, очень близких друг к другу. Они показывают аналогичное окрашивание цитоплазмы. Производство пигмента продолжается в активных меланоцитах, и присутствие активных дермальных меланоцитов, обнаруживаемых HMB-45, может благоприятно интерпретироваться как потеря созревания.HMB-45 и мелан-A отрицательны в 83% случаев десмопластической меланомы. В коже S-100 может иметь диагностическое значение для десмопластической меланомы, но окрашивание S-100 может быть потеряно при меланоме ногтевого аппарата [1]. Поскольку Sox-10 и MITF-1 показывают ядерное окрашивание, пигмент меланина и меланосомы не могут быть продемонстрированы этими красителями. Поэтому их использование ценно при наличии пигмента. Ядерная положительность Sox-10 и MITF-1 отличает десмопластическую меланому от фибробластических и гистиоцитарных мезенхимальных опухолей.Эти маркеры также позволяют дифференцировать меланоциты от кератиноцитов. Поскольку Ki-67 проявляет пролиферативную активность, он полезен для дифференциации доброкачественных и злокачественных опухолей [1].

Молекулярный анализ необходим при метастатических и неоперабельных опухолях для определения их лечения. Мутации ДНК из-за онкогенной активации и инактивации генов-супрессоров опухоли играют роль в развитии меланомы. Мутация Ckit (10–30%) является наиболее частым генетическим изменением с мутациями BRAFV600 (10–15%) и NRAS (10–15%) при акральной меланоме.Статус BRAFV600 важен при выборе пациентов, получающих ингибиторы BRAF и MEK. В настоящее время ингибиторы NRAS используются в клинических испытаниях фазы 3 и не применяются в повседневной практике. Ингибиторы Ckit также доступны для лечения пациентов с акральной меланомой [21]. Молекулярно-генетические изменения демонстрируются флуоресцентной гибридизацией in situ и сравнительной геномной гибридизацией [22, 23].

Гистопатологический дифференциальный диагноз включает пролиферацию меланоцитов, меланоцитарные невусы и атипичную пролиферацию меланоцитов.Для диагностики важно знать локализацию биопсии. При периферической биопсии диагноз может вводить в заблуждение, поскольку концентрация атипичных меланоцитов снижается на периферии поражения при меланоме. Центр поражения содержит больше диагностических ключей, чем периферия. Кроме того, случаи, когда трудно различить меланоциты и кератиноциты, также могут вызывать диагностические трудности. Флоридное, хаотичное пагетоидное распространение атипичных клеток, атипия и гиперхромазия меланоцитов более выражены при меланоме, чем при пролиферации меланоцитов [18].Следует отметить, что очаговое пагетоидное распространение меланоцитарной пролиферации может наблюдаться у доброкачественных образований. Наличие кожных воспалительных клеток, хотя и не часто при меланоме ногтей, способствует развитию меланомы [1].

Гранулы меланина могут быть видны при активации меланоцитов. Поскольку количество меланоцитов в норме, изменения незначительные. Дополнительное иммуногистохимическое обследование может способствовать постановке диагноза. Поражения лентиго показывают увеличение количества меланоцитов, пигментации меланина и меланофагов в дерме.Одним из важнейших параметров дифференциальной диагностики пролиферации меланоцитов и меланомы in situ является четырехкратное увеличение плотности меланоцитов при меланоме. Другими критериями являются наличие многоядерности в меланоцитах и ​​воспаление в меланоме in situ. Большинство матричных невусов являются узловыми и имеют структуру гнезд. При меланоме меланоциты образуют плотные агрегаты. Количество меланоцитов увеличивается, и в базальном слое видны 39–136 меланоцитов / мм. Меланоциты имеют большие и атипичные ядра и демонстрируют пагетоидное распространение.Наличие одного меланоцита в ногтевой пластине является важным признаком злокачественного новообразования. При меланоме in situ может наблюдаться нерегулярная скученность и повышенное количество меланоцитов, но цитологическая атипия не выражена. Слияние и многоядерность меланоцитов (даже если они очаговые), лимфоидная инфильтрация базального лихеноида и миграция групп клеток к поверхности благоприятны для злокачественного новообразования.

Изменение цвета ногтя при гематоме не может достигать свободного края ногтя. Кроме того, поскольку гемосидерин не может расщепляться макрофагами, он гистохимически отрицателен для берлинской синей в подногтевой гематоме [1].

До 40% заболеваний ногтей вызываются грибковыми микроорганизмами, которые часто обнаруживаются при дифференциальной диагностике меланомы. В ногтевой пластине отсутствие окрашивания Фонтана-Массон и наличие периодических кислот Шифф-положительных спор и гиф является диагностическим признаком грибковой инфекции [1].

Клинически онихотилломания должна быть исключена, если у пациента старше 40 лет наблюдается потеря большого пальца стопы. Подногтевой плоскоклеточный рак может разрушить ногтевую пластину.Без биопсии невозможно провести различие между амеланотической меланомой, подногтевым плоскоклеточным раком и пиогенной гранулемой. Наличие типичных гистологических признаков является диагностическим для каждого поражения. В некоторых случаях, в зависимости от клинической картины, наличие бородавок, подногтевой фиброкератомы, экзоцитоза, миксоидной псевдокисты и инфекций может быть включено в дифференциальный диагноз меланомы [1, 12, 17].

Несколько диагностических проблем возникают при дифференциации атипичной пролиферации меланоцитов от ранней меланомы in situ.Паттерны пролиферации и распространения пагетоидов, клеточной атипии и сопутствующего воспаления поверхности раздела могут быть незначительными и ограниченными. В небольших результатах биопсии, особенно взятых с периферии меланомы, где плотность меланоцитов низкая, дифференциация меланоцитов и кератиноцитов не может быть произведена и присутствует легкая атипия. Эти особенности, как известно, неблагоприятны для окончательного различия между этими двумя сущностями. Термин «атипичная меланоцитарная гиперплазия» используется в тех случаях, когда невозможно провести однозначное различие [7, 24] (рис.7а – г).

Рис. 7.

Атипичная меланоцитарная гиперплазия. a Пациентка 29 лет с 2,5-месячной историей быстро растущей продольной меланонихии, локализованной на ее левом четвертом ногте. b Тангенциальная биопсия атипичной меланоцитарной гиперплазии с обнаружением гнезд и лентигинозной пролиферации меланоцитов. H&E, × 4. c Атипичные меланоциты в матриксном эпителии. H&E, × 40. d Меланоциты положительны на HMB-45.ГМБ-45, × 40.

Меланоцитарные поражения у детей выходят за рамки данного исследования из-за важных отличий от поражений взрослых как в клинических, так и в гистопатологических аспектах.

Обычно меланоцитарные поражения ногтей вызывают беспокойство как у пациента, так и у врача. При работе с такими поражениями основными инструментами и методами являются анамнез пациента, подробный физический осмотр, биопсия из подходящей локализации поражения, когда это необходимо, и патологическое обследование с учетом конкретных гистологических и патологических особенностей ногтевого аппарата.Кроме того, строгая клиническая патологическая корреляция представляется наиболее ценным подходом к диагностике и лечению меланоцитарных поражений ногтей. Однако консультация специалиста по ногтям неизбежна в тех случаях, когда трудно определить диагноз и лечение.

Благодарности

Авторы хотели бы поблагодарить Havva Karadağ Aluç за техническую поддержку и Ayşe Mine Önenerk за редактирование рукописи на английском языке.

Заявление об этике

Авторы не раскрывают этические конфликты.

Заявление о раскрытии информации

Авторы заявляют об отсутствии потенциальных конфликтов интересов в отношении авторства и публикации этой статьи. Они не получили финансовой поддержки за исследование и авторство этой статьи.

Список литературы

  1. Ханеке Э: Гистопатология ногтя: онихопатология.Бока Ратон, CRC Press, Taylor & Francis Group, 2017.
  2. Рубен Б.С.: Пигментные поражения ногтевого узла: клинические и гистопатологические особенности. Семин Кутан Мед Сург 2010; 29: 148–158.
  3. Perrin C, Michiels JF, Pisani A, Ortonne JP: Анатомическое распределение меланоцитов в нормальном ногтевом блоке: иммуногистохимическое исследование.Am J Dermatopathol 1997; 19: 462–467.
  4. Tosti A, Cameli N, Piraccini BM, Fanti PA, Ortonne JP: характеристика меланоцитов ногтевого матрикса с помощью антител против PEP1, анти-PEP8, TMH-1 и HMB-45. J Am Acad Dermatol 1994; 31: 193–196.
  5. Ди Чиаккио Н., Рубен Б.С., Лоурейро В.Р.: Продольные меланонихии.Clin Dermatol 2013; 31: 594–601.
  6. Пак Дж. Х., Ли Д. Я., Ким Н.: Новообразования ногтей. J Dermatol 2017; 44: 279–287.
  7. Weedon D, Van Deurse M, Rosendahl C: «Оккультные» меланоциты в меланоме матрикса ногтя.Am J Dermatopathol 2012; 34: 855.
  8. Тости А., Баран Р., Пирачини Б.М., Камели Н., Фанти П.А.: Невусы ногтевого матрикса: клиническое и гистопатологическое исследование двадцати двух пациентов. J Am Acad Dermatol 1996; 34: 765–771.
  9. Goettmann-Bonvallot S, Andre J, Belaich S: Продольная меланонихия у детей: клиническое и гистопатологическое исследование 40 случаев.J Am Acad Dermatol 1999; 41: 17–22.
  10. Gershtenson PC, Krunic A, Chen H, Konanahalli M, Worobec S: Подногтевый и околоногтевой врожденный синий невус. Австралас Дж. Дерматол 2009; 50: 144–147.
  11. McKee PH, Calonje E: Диагностический атлас меланоцитарной патологии, изд 1.Китай, Эльзевир, 2009 г.
  12. Перрин С: Опухоли ногтевого узла. Обзор. Часть I: приобретенная локализованная продольная меланонихия и эритронихия. Am J Dermatopathol 2013; 35: 621–636.
  13. Phan A, Touzet S, Dalle S, Ronger-Savlé S, Balme B, Thomas L: Acral lentiginous melanoma: клинико-прогностическое исследование 126 случаев.Br J Dermatol 2006; 155: 561–569.
  14. Баран Р., Джухлин Л.: Фотоонихолиз, вызванный лекарствами. Три подтипа выявлены при исследовании 15 случаев. J Am Acad Dermatol 1987; 17: 1012–1016.
  15. Морле М., Хафнер Х.М. Связана ли подногтевая меланома с травмой? Дерматология 2002; 204: 259–261.
  16. Лесаж С, Журне-Толлхупп Дж, Бернард П., Гранж Ф: Посттравматическая меланома акрального нерва: недооцененная реальность? (На французском). Энн Дерматол Венереол 2012; 139: 727–731.
  17. Ханеке Э .: Меланома ногтя - разногласия в диагностике и лечении.Dermatol Ther 2012; 25: 510–524.
  18. Амин Б., Нехал К.С., Джунгблут А.А., Заиди Б., Брэди М.С., Коит Д.К., Чжоу К., Бусам К.Дж.: Гистологическое различие между подногтевым лентиго и меланомой. Am J Surg Pathol 2008; 32: 835–843.
  19. Андре Дж, Сасс У, Ричерт Б., Теунис А: Патология ногтей.Clin Dermatol 2013; 31: 526–539.
  20. Amin MB, Greene FL, Edge SB, Compton CC, Gershenwald JE, Brookland RK, Meyer L, Gress DM, Byrd DR, Winchester DP: Восьмое издание AJCC Руководство по стадированию рака: Продолжая строить мост от популяции к более «индивидуальный» подход к постановке рака.CA Cancer J Clin 2017; 67: 93–99.
  21. Карвахал Р.Д., Антонеску К.Р., Волчок Д.Д., Чепмен П.Б., Роман Р.А., Тейтчер Дж., Панагеас К.С., Бусам К.Дж., Хмеловски Б., Луцки Дж., Павлик А.С., Фуско А, Кейн L, Такебе Н, Вемула S, Бувье N, Бастиан БК. , Schwartz GK: KIT как терапевтическая мишень при метастатической меланоме.JAMA 2011; 305: 2327–2334.
  22. Curtin JA, Busam K, Pinkel D, Bastian BC: соматическая активация KIT в различных подтипах меланомы. J Clin Oncol 2006; 24: 4340–4346.
  23. Yeh I, Bastian BC: полногеномные исследования ассоциаций меланомы и невусов.Pigment Cell Melanoma Res 2009; 22: 527–528.
  24. Чо К.Х., Ким Б.С., Чанг С.Х., Ли Ю.С., Ким К.Дж.: Пигментированный ноготь с атипичной меланоцитарной гиперплазией. Clin Exp Dermatol 1991; 16: 451–454.

Автор Контакты

Pembegül Güneş, MD

Отделение патологии, Университет медицинских наук

Учебно-исследовательская больница Haydarpaşa Numune

TR – 34668 Стамбул (Турция)

Электронная почта pembegulgunes @ gmail.com


Подробности статьи / публикации

Предварительный просмотр первой страницы

Поступила: 5 марта 2018 г.
Дата принятия: 24 мая 2018 г.
Опубликована онлайн: 24 июля 2018 г.
Дата выпуска: июль - декабрь

г.

Количество страниц для печати: 10
Количество фигур: 7
Количество столов: 0


eISSN: 2296-3529 (онлайн)

Для дополнительной информации: https: // www.karger.com/DPA


Лицензия открытого доступа / Дозировка лекарства / Отказ от ответственности

Эта статья находится под международной лицензией Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 (CC BY-NC-ND). Использование и распространение в коммерческих целях, а также любое распространение измененных материалов требует письменного разрешения. Дозировка лекарств: авторы и издатель приложили все усилия, чтобы гарантировать, что выбор и дозировка лекарств, указанные в этом тексте, соответствуют текущим рекомендациям и практике на момент публикации.Однако с учетом продолжающихся исследований, изменений в правительственных постановлениях и постоянного потока информации, касающейся лекарственной терапии и реакций на них, читателю рекомендуется проверять листок-вкладыш для каждого препарата на предмет любых изменений показаний и дозировки, а также дополнительных предупреждений. и меры предосторожности. Это особенно важно, когда рекомендованным агентом является новое и / или редко применяемое лекарство. Отказ от ответственности: утверждения, мнения и данные, содержащиеся в этой публикации, принадлежат исключительно отдельным авторам и соавторам, а не издателям и редакторам.Появление в публикации рекламы и / или ссылок на продукты не является гарантией, одобрением или одобрением рекламируемых продуктов или услуг или их эффективности, качества или безопасности. Издатель и редактор (-ы) не несут ответственности за любой ущерб, причиненный людям или имуществу в результате любых идей, методов, инструкций или продуктов, упомянутых в контенте или рекламе.

Оценка аномалий ногтей - Американский семейный врач

1.Фосетт Р.С., Линфорд С, Стульберг DL. Аномалии ногтей: ключи к системному заболеванию. Ам Фам Врач . 2004; 69 (6): 1417–1424 ....

2. De Cuyper C, Hindryckx PH. Отдаленные результаты лечения онихомикоза ногтей на ногах. Br J Дерматол . 1999; 141 (прил. 56): 15–20.

3. Cribier BJ, Бакши Р. Тербинафин в лечении онихомикоза: обзор его эффективности в группах высокого риска и у пациентов с недерматофитными инфекциями. Br J Дерматол . 2004. 150 (3): 414–420.

4. Гупта А.К., Райдер Дж. Э., Джонсон AM. Кумулятивный метаанализ системных противогрибковых средств для лечения онихомикоза. Br J Дерматол . 2004. 150 (3): 537–544.

5. Воллина Ю. Острая паронихия: сравнительное лечение только местными антибиотиками или в комбинации с кортикостероидами. J Eur Acad Dermatol Venereol . 2001. 15 (1): 82–84.

6.Rockwell PG. Острая и хроническая паронихия. Ам Фам Врач . 2001. 63 (6): 1113–1116.

7. Ригопулос Д., Лариос Г, Грегориу С, Алевизос А. Острая и хроническая паронихия. Ам Фам Врач . 2008. 77 (3): 339–346.

8. Кушнер Ш., Переулок CS. Плоскоклеточный рак перионихия. Булл Хосп Дж. Дис . 1997. 56 (2): 111–112.

9. Мейллер Е.А., Адамс ББ.Износ 26,2: дерматологические травмы, зарегистрированные в день марафона. Br J Sports Med . 2004. 38 (4): 498–501.

10. Грегориу С., Аргириу Г, Лариос Г, Ригопулос Д. Заболевания ногтей и системные заболевания: о чем говорят ногти. J Fam Pract . 2008. 57 (8): 509–514.

11. Чаухан С, Д'Круз С, Сингх Р., Сачдев А. Строки Миса. Ланцет . 2008; 372 (9647): 1410.

12. Заяц М.Н., Даниил CR III. Ногти при системном заболевании. Дерматол Тер . 2002. 15 (2): 99–106.

13. Тости А, Иориццо М, Пирачини Б.М., Стараче М. Ноготь при системных заболеваниях. Дерматол Клин . 2006. 24 (3): 341–347.

14. Bostanci S, Экмекчи П, Акьол А, Пексари Ю., Гюргей Э. Деформация ногтевых клещей: наследственная и вызванная бета-адреноблокаторами. Инт Дж Дерматол .2004. 43 (4): 316–318.

15. Салади Р.Н., Персо А.Н., Рудикофф Д, Коэн SR. Идиопатические осколочные кровоизлияния. J Am Acad Dermatol . 2004. 50 (2): 289–292.

16. Болезни волос и ногтей. В: Сесил Р.Л., Голдман Л., Шафер А.И., ред. Goldman's Cecil Medicine. 24-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Эльзевьер / Сондерс; 2012.

17. Лоури М.А., Ханеке Э, Стробек К, Мартин С, Циммер Б, Романо П.С.Методы диагностики онихомикоза: сравнительное исследование и обзор литературы. Арка Дерматол . 2000. 136 (9): 1112–1116.

18. Левит Е.К., Каген MH, Щер РК, Гроссман М, Альтман Э. Правило ABC для клинического обнаружения подногтевой меланомы. J Am Acad Dermatol . 2000. 42 (2 pt 1): 269–274.

19. Аллевато MA. Заболевания, имитирующие онихомикоз. Клин Дерматол . 2010. 28 (2): 164–177.

20. Сигургейрссон Б, Штайнгримссон О. Факторы риска, связанные с онихомикозом. J Eur Acad Dermatol Venereol . 2004. 18 (1): 48–51.

21. Инохоса JR, Хичкок К., Rodriguez JE. Клинические исследования. Какой пероральный противогрибковый препарат лучше всего подходит при онихомикозе ногтей на ногах? J Fam Pract . 2007. 56 (7): 581–582.

22. Сигургейрссон Б, Олафссон JH, Стейнссон Дж. Б., Пол С, Billstein S, Эванс Э.Г.Долгосрочная эффективность лечения онихомикозом тербинафином по сравнению с итраконазолом: 5-летнее слепое проспективное исследование. Арка Дерматол . 2002. 138 (3): 353–357.

23. Jebson PJ. Инфекции кончиков пальцев. Паронихии и уголовники.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *